reshenie-o-soglasovanii-mest-razmeshcheniya-obyekta-igornogo-biznesa
Приложение N 2
к Положению
о размещении объектов игорного бизнеса
на территории городского поселения Лотошино
РЕШЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА
N _____________________ "___" ___________ 200__ г.
Выдано _______________________________________________________
(наименование организатора игорного заведения,
__________________________________________________________________
организатора и его организационно-правовая форма)
Местонахождение:
юридический адрес, телефон:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зарегистрированный ___________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации:
Серия ___________ N ___________________________ от ___________
ИНН __________________________________________________________
Лицензия на ___________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ______ до ____________________, серия _________ N ________
(дата окончания
действия лицензии)
о согласовании мест размещения объектов игорного бизнеса на
территории городского поселения Лотошино:
N
п/п
|
Объект(ы) игорного
бизнеса
|
Количество
объектов
игорного
бизнеса
|
S (кв. м) помещения
(для казино, зала
игровых автоматов,
букмекерской конторы,
тотализатора)
|
Адрес
расположения
объектов
игорного
бизнеса
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Казино
|
|
|
|
2
|
Игровой стол
|
|
|
|
3
|
Зал игровых
автоматов
|
|
|
|
4
|
Игровые автоматы
|
|
|
|
5
|
Букмекерская
контора
|
|
|
|
6
|
Касса букмекерской
конторы
|
|
|
|
7
|
Тотализатор
|
|
|
|
8
|
Касса тотализатора
|
|
|
|
______________ _____________ __________________________
(руководитель) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" _____________ 200__ г.