reshenie-o-soglasovanii-mest-razmeshcheniya-obyekta-igornogo-biznesa-na-territorii
Приложение N 2
к Порядку
согласования размещения
объектов игорного бизнеса
на территории Московской области
с органами местного самоуправления
муниципальных образований
Московской области
РЕШЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТА(ОВ)
ИГОРНОГО БИЗНЕСА
N ____________ "___" ______________ 200__ г.
Выдано ___________________________________________________________
(наименование организатора игорного заведения, организатора
тотализатора и его организационно-правовая форма)
Местонахождение: _________________________________________________
Юридический адрес, телефон: ______________________________________
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство о государственной регистрации
серия _________________, N _________________ от _________________,
ИНН ______________________________________________________________
Лицензия на _______________________________________________ выдана
(вид деятельности)
__________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)
на срок ________ до _____________________, серия ______, N _______
(дата окончания
действия лицензии)
о согласовании мест размещения объектов игорного бизнеса на
территории _______________________________________________________
(наименование городского поселения, сельского
поселения, городского округа, муниципального района)
N
п/п
|
Объект(ы) игорного
бизнеса
|
Количество
объектов
игорного
бизнеса
|
S (кв. м)
помещения
(для казино,
зала игровых
автоматов,
букмекерской
конторы,
тотализа-
тора)
|
Адрес
расположения
объекта
игорного
бизнеса
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Казино
|
|
|
|
2
|
Игровой стол
|
|
|
|
3
|
Зал игровых
автоматов
|
|
|
|
4
|
Игровые автоматы
|
|
|
|
5
|
Букмекерская
контора
|
|
|
|
6
|
Касса букмекерской
конторы
|
|
|
|
7
|
Тотализатор
|
|
|
|
8
|
Касса тотализатора
|
|
|
|
____________________ ______________ ____________________________
(руководитель) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" ______________ 200__ г.