razreshenie-na-ustanovku-reklamnoy-konstruktsii
Решение Совета депутатов городского округа Пущино МО от 15.07.2010 N 179/27, утвердившее Положение, в котором приведена данная форма, вступило в силу с момента его опубликования.
Приложение N 1
к Положению
о порядке установки рекламных конструкций и проведения
конкурсов на право заключения договоров на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций на территории
городского округа Пущино
РАЗРЕШЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Владелец рекламной конструкции: │
├───────────────────┬──────────┬──────────┬───────────────────┬───────────┤
│Вид рекламной │Высота, м │Длина, м │Площадь одной │Количество │
│конструкции │ │ │стороны, кв. м │сторон │
├───────────────────┴──────────┴──────────┴───────────────────┴───────────┤
│Адрес рекламного места: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Собственник рекламного места │
│(лицо, обладающее иным вещным правом): Администрация г. Пущино │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Собственник рекламного места (лицо, обладающее иным вещным правом) │
│разрешает установку рекламной конструкции по указанному адресу и месту │
│на срок: │
│ ┌──┬──────────────────┬──┬─────────────────────┤
│ │с │ │по│ │
├──────────────────────────┴──┴──────────────────┴──┴─────────────────────┤
│Дата и регистрационный номер согласно Журналу учета заявлений │
│на установку рекламных конструкций: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата выдачи бланка Разрешения владельцу рекламной конструкции: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Бланк Разрешения получил: │
│Ф.И.О. _____________________________________ │
│доверенность ___________ от "__" ________ г. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата Разрешения и регистрационный номер согласно Реестру рекламных │
│конструкций: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Разрешение получил: │
│Ф.И.О. ____________________________________ │
│доверенность _________ от "__" _________ г. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Место для фотомонтажа рекламного места │
│ с установленной на нем рекламной конструкцией │
│ (место размещения рекламной конструкции (поверхность зданий, │
│ сооружений, иных объектов или земельных участков), используемая │
│ для размещения на ней наружной рекламы) │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Место для карты (схемы) размещения │
│ рекламной конструкции │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Место для фотографии рекламного места │
│ без установленной на нем рекламной конструкции │
│ (место размещения рекламной конструкции (поверхность зданий, │
│ сооружений, иных объектов или земельных участков), используемой │
│ для размещения на ней наружной рекламы) │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Место для фотографии рекламного изображения │
│ (представляется заявителем по факту смены рекламного изображения │
│ с датой поступления) │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Место для фотографии рекламного изображения │
│ (представляется заявителем по факту смены рекламного изображения │
│ с датой поступления) │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Особые условия согласующих инстанций
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Установку │
│ рекламной конструкции │
│ разрешаю │
│ │
│ Глава города Пущино │
│ _________________ │
│ │
│ "__" _____ 200__ г. │
│ │
│ М.П. │
├─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────┤
│ Комплект │ Заявитель │ Собственник │
│ документов получен. │ принял бланк Разрешения │рекламного места или │
│ Содержание проверено │ для самостоятельного │лицо, обладающее иным│
│ │ согласования с │ вещным правом │
│Председатель Комитета │уполномоченными органами │ │
│по управлению имуществом │ │ │
│города Пущино │Представитель заявителя: │ │
│ │ │ │
│___________________ │__________________ │_____________________│
│ │ │_____________________│
│"__" _____ 200__ г. │"__" _____ 200__ г. │_____________________│
│ │ │ │
│Вх. N ______ │ │"__" ___ 200__ г. │
│ М.П. │ М.П. │ М.П.│
├─────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────┤
│ СОГЛАСОВАНО: │
├─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────┤
│Согласовано: │Согласовано: │Согласовано: │
│Заместитель главы │Начальник отдела │ОГИБДД │
│администрации города │администрации города │ │
│Пущино │Пущино │ │
│Первый заместитель главы │ │ │
│администрации города │ │ │
│Пущино │ │ │
│__________________ │__________________ │__________________ │
│ │ │ │
│"__" _____ 200__ г. │"__" _____ 200__ г. │"__" _____ 200__ г. │
│ М.П. │ М.П.│ М.П.│
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────┘