54061
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
предоставления государственной услуги
по регистрации опасных производственных
объектов в государственном реестре
опасных производственных объектов
от 8 апреля 2019 г. N 140
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.05.2021 N 187)
(форма)
В территориальный орган Ростехнадзора
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ ОБ ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТАХ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕЕСТРЕ ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
1. Сведения о заявителе:
1.1.
|
Полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
|
|
1.2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
|
|
1.3.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
1.4.
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (при наличии)
|
|
1.5.
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
1.6
|
Почтовый адрес
|
|
|
Телефон
|
|
1.7.
|
Адрес заявителя (адрес в пределах места нахождения юридического лица либо адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя)
|
|
2. Прошу предоставить информацию об опасных производственных объектах, зарегистрированных в государственном реестре опасных производственных объектов.
Данные, объясняющие необходимость получения информации из государственного реестра опасных производственных объектов, в том числе полномочия, в целях реализации которых заявителю необходимо получение информации из государственного реестра опасных производственных объектов, документы, в соответствии с которыми на заявителя возложено осуществление указанных полномочий)
.
Способ получения:
|
в регистрирующем органе
|
|
|
|
почтовым отправлением
|
|
|
|
в электронной форме
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место печати (при наличии)
|