53891
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации,
утвержденному приказом ФМС России
от 19.08.2013 N 352
Форма ходатайства о признании беженцем
на территории Российской Федерации
|
Принято:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата, наименование территориального органа ФМС России, фамилия и должность сотрудника, принявшего ходатайство)
|
|
ХОДАТАЙСТВО
о признании беженцем на территории Российской Федерации
Я,
|
|
|
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
|
прошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации.
Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства - страна
прежнего обычного местожительства)
|
|
Дата и место рождения
|
|
Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой, не достигших возраста восемнадцати лет):
N
|
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
|
Дата и место рождения
|
Степень родства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями, определенными Федеральным законом "О беженцах".
"
|
|
"
|
|
г.
|
Подпись
|
|
|
Перевод с русского языка сделан
|
|
|
(подпись переводчика)
|
С моих слов записано верно
|
|
|
(подпись заявителя)
|