Заявление судовладельца в орган, осуществляющий государственную регистрацию судна, об исключении судна из государственного судового реестра российской федерации

В Государственную речную судоходную
инспекцию бассейна (капитану речного порта
либо капитану морского торгового порта)
__________________________________________
адрес: ___________________________________

от _______________________________________
(наименование или Ф.И.О.
судовладельца)
адрес: __________________________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
эл. адрес: _______________________________

Заявление об исключении судна из Государственного судового реестра Российской Федерации
В связи с ________________ и на основании п. 2 ст. 21 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ просьба исключить из Государственного судового реестра Российской Федерации следующее судно ___________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства, явившиеся основанием для исключения из Государственного судового реестра РФ.
2. Доверенность "___"__________ ____ г. N ____ (если заявление подается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

_______________________________
(Ф.И.О., подпись)