37808
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги по
освидетельствованию маломерных судов,
поднадзорных Государственной инспекции по
маломерным судам Министерства Российской
Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий,
утвержденному приказом МЧС России
от 18.10.2012 N 608
Форма
Заявление судовладельца о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию маломерного судна
Руководителю
|
|
|
|
(наименование подразделения ГИМС)
|
|
от
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество заявителя)
|
|
ИНН
|
|
ОГРН
|
|
|
КПП
|
|
ОРГНИП
|
|
|
Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию маломерного судна:
|
|
тип судна
|
|
, модель
|
|
, год постройки
|
|
,
|
|
место постройки
|
|
, заводской номер
|
|
,
|
|
материал корпуса
|
|
, заводской номер двигателя (мотора)
|
|
,
|
|
регистрационный номер
|
|
, судовой билет номер
|
|
|
в связи с окончанием срока действия предыдущего освидетельствования, с проведением испытаний на мореходные качества, подготовкой маломерного судна к переходу (перегону), окончанием работ по реконструкции маломерного судна, маломерного судна после аварии
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
К заявлению приложены документы:
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата, подпись заявителя)
|
|
|
|
Сведения по учету маломерных судов проверил
|
|
Заключение о предоставлении государственной услуги по освидетельствованию маломерного
|
судна
|
|
Назначенное время и место предоставления государственной услуги по освидетельствованию
|
маломерного судна
|
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы должностного лица подразделения ГИМС МЧС России)
|
(подпись)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Сведения о результатах освидетельствования маломерного судна внесены в судовой билет
|
|
|
|
|
(дата, подпись заявителя)
|
|