vypiska-iz-reestra-obyazatelstv-banka-pered-vkladchikami
Приложение 3
к Указанию Банка России
от 01.04.2004 N 1417-У
"О форме реестра обязательств
банка перед вкладчиками"
(в ред. Указания ЦБ РФ
от 26.11.2007 N 1927-У)
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка ____________
Почтовый адрес _________________________________
Регистрационный номер __________________________
Номер
вклад-
чика
по ре-
естру
обяза-
тельств
|
Ф.И.О.
|
Адрес ре-
гистрации,
для почто-
вых уве-
домлений,
телефон,
электрон-
ная почта
|
Код вида и
реквизиты
документа,
удостове-
ряющего
личность
|
|
|
|
|
Сведения о подлежащих страхованию
обязательствах банка перед вкладчиком
N
п/п
|
Номер
доку-
мента,
на ос-
новании
которо-
го при-
нят
вклад
|
Дата доку-
мента, на
основании
которого
принят
вклад
|
Порядковый
номер фили-
ала, заклю-
чившего до-
говор
|
Номер ли-
цевого
счета для
учета обя-
зательств
|
Сумма в
валюте
обяза-
тельств
|
Сумма в
рублях по
курсу Бан-
ка России
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО обязательств (руб.)
|
|
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
N
п/п
|
Номер
доку-
мента,
на ос-
новании
которо-
го воз-
никло
требо-
вание
|
Дата доку-
мента, на
основании
которого
возникло
требование
|
Порядковый
номер фили-
ала, заклю-
чившего до-
говор
|
Номер ли-
цевого
счета для
учета
встречных
требований
|
Сумма в
валюте
требо-
вания
|
Сумма в
рублях по
курсу Бан-
ка России
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО встречных требований (руб.)
|
|
Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных
требований к вкладчику (руб.) ______________
Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по
страхованию вкладов (руб.) _________________
Руководитель банка Агентство по страхованию вкладов <*>
___________ (_________) ____________________________________
Главный бухгалтер банка
___________ (_________)
М.П. Дата составления выписки ___________ Дата подписания выписки <**> ____________
--------------------------------
<*> Агентство подписывает выписку в случае, если готовит ее самостоятельно.
<**> Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России).