Запрос (заявление) в департамент культурного наследия о предоставлении государственной услуги по предоставлению сведений из городского реестра недвижимого культурного наследия и историко-культурного опорного плана города москвы

Приложение к Административному регламенту предоставления Департаментом культурного наследия города Москвы государственной услуги по предоставлению сведений из Городского реестра недвижимого культурного наследия и Историко-культурного опорного плана города Москвы

Сведения о заявителе:             Кому адресован документ:

_________________________________      Департамент культурного наследия
(организационно-правовая форма,        города Москвы
наименование, адрес
(местонахождение) юридического
лица или фамилия, имя, отчество
(в случае если имеется), адрес
(место жительства) физического
лица или индивидуального
предпринимателя

в лице: (для юридических лиц)
_________________________________
(инициалы, фамилия руководителя
или иного уполномоченного
представителя юридического лица)

Документ, удостоверяющий личность
_________________________________
(вид документа)
_________________________________
(серия, номер)
_________________________________
(кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания
(местонахождение)
_________________________________

Сведения о государственной
регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) ___________________
Контактная информация
Телефон _________________________
Адрес электронной почты
_________________________________

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу  по  предоставлению  сведений
из   Городского    реестра    недвижимого    культурного      наследия    и
Историко-культурного опорного плана города Москвы, а именно  1 :
выписку из Городского реестра недвижимого культурного наследия;
фрагмент  Историко-культурного  опорного плана города Москвы по объекту
недвижимости, расположенному по адресу: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес объекта недвижимости по данным организации,
осуществляющей государственный технический учет и (или)
техническую инвентаризацию объектов градостроительной деятельности)

--------------------------------
1  Нужное подчеркнуть.

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной
услуги, прилагаются.
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу  2 :
вручить лично;
направить  по  месту фактического  проживания (местонахождению) в форме
документа на бумажном носителе;
направить по электронной почте;
представить  с  использованием  Портала государственных и муниципальных
услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

Отказ в предоставлении государственной услуги прошу  3 :
вручить лично;
направить  по  месту фактического проживания  (местонахождению) в форме
документа на бумажном носителе;
направить по электронной почте;
представить  с  использованием  Портала государственных и муниципальных
услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

Заместитель руководителя       ________________  ___________________
Департамента культурного           (подпись)     (инициалы, фамилия)
наследия города Москвы

"____" ___________ 201__ г.

Запрос принят:

__________________________
(Инициалы, фамилия
должностного лица,
уполномоченного на прием
запроса)

__________________________
(подпись)

"____" ___________ 201__ г.

--------------------------------
2  Нужное подчеркнуть.
3  Нужное  подчеркнуть.



Источник - Постановление Правительства Москвы от 25.04.2012 № 182-ПП