Типовой акт отбора проб для контроля за наноматериалами
Приложение 1 к Методическим рекомендациям Роспотребнадзора от 17.06.2011 N МР 1.2.0022-11
ТИПОВОЙ АКТ ОТБОРА ПРОБ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА НАНОМАТЕРИАЛАМИ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
___________________________________________________________________________
(штамп организации, осуществляющей отбор проб)
адрес: ____________________________________________________________________
телефон: ____________ факс: ______________ электронная почта: _____________
АКТ
отбора проб
N 00-00-/_________________________ от "_______" _________________ 20____ г.
Город (район, населенный пункт) ___________________________________________
Место отбора проб _________________________________________________________
(наименование и адрес места отбора проб - предприятия,
___________________________________________________________________________
хранилища (склада); номер транспортного средства, его местонахождение,
другое)
Мною (нами), _____________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
в присутствии _____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
проведен отбор проб _______________________________________________________
(указать наименование отбираемых материалов)
___________________________________________________________________________
Цель отбора проб __________________________________________________________
(экспертиза безопасности продукции наноиндустрии, плановый
___________________________________________________________________________
контроль и надзор, экологический мониторинг, выявление последствий
техногенной аварии или нештатной ситуации, прочее)
Дата и время отбора пробы __________ года __________ месяца _________ числа
________ ч _________ мин.
Размер партии: ____________________________________________________________
(указать число проб, количество отбираемого материала)
Вид пробы _________________________________________________________________
(точечная, объединенная, средняя)
Метод отбора пробы согласно _______________________________________________
(указать наименование документа)
Вид консервирования пробы ________________________________________ согласно
___________________________________________________________________________
(указать наименование документа)
Пробы пронумерованы и опломбированы (опечатаны) за N ______________________
___________________________________________________________________________
(указать номер пломбы, номер сейф-пакета)
направляются в ____________________________________________________________
(указать наименование лаборатории)
___________________________________________________________________________
Для _______________________________________________________________________
(указать перечень методов, показателей и наночастиц (наноматериалов),
___________________________________________________________________________
по которым необходимо провести исследования)
Подпись представителя(ей), осуществлявших отбор проб:
__________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Отметки о сопроводительных документах (при наличии), направляемых с
пробами:
___________________________________________________________________________
Дата отправки проб ___________, время: ________ ч _______ мин.
Способ отправки (доставки) проб:
___________________________________________________________________________
Отметка о месте хранения контрольной пробы ________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель организации, осуществлявшей отправку, доставку проб в
лабораторию:
__________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Настоящий акт составлен в двух экземплярах под одним номером:
- 1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию;
- 2-й экземпляр хранится у специалиста (в организации),
осуществлявшего отбор проб.
Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 17.06.2011 № МР 1.2.0022-11