Род вагона
|
Номер вагона (цистерны)
|
Грузоподъемность вагона
|
Количество осей
|
N
требования
|
|
|
|
|
|
|
|
Перевозчик/владелец инфраструктуры
|
|
Припортовая железнодорожная станция
|
Железнодорожная станция перемещения
|
|
|
Сведения о порожнем вагоне
|
Тара вагона
|
|
Код
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о владельце вагона
|
Расстояние перемещения
|
|
|
|
|
км
|
|
|
|
Сведения о ЗПУ
|
Тип ЗПУ
|
К/знаки
|
Плата за перемещение
|
|
|
|
|
|
|
|
руб.
|
|
коп.
|
(пломбирование произведено)
|
|
|
Платежные реквизиты перевозчика/владельца инфраструктуры
|
|
|
КАЛЕНДАРНЫЕ ШТЕМПЕЛЯ
|
Дата и время отправления
|
Дата и время прибытия на железнодорожную станцию перемещения
|
|
|
|
Представитель перевозчика/ владельца инфраструктуры на припортовой железнодорожной станции
|
|
Представитель перевозчика/ владельца инфраструктуры на железнодорожной станции перемещения
|
|
(должность, Ф.И.О. и подпись разборчиво)
|
(должность, Ф.И.О. и подпись разборчиво)
|
|
Сведения об уведомлении
|
|
|
|
Особые отметки
|
|
|
|