reestr-aktov-mediko-ekonomicheskogo-kontrolya-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi
Приложение 2
к Порядку
организации и проведения
контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию
Рекомендуемый образец
Реестр актов медико-экономического контроля
Период ________________ 201_ г. - ________________ 201_ г.
Вид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1, повторный - 2)
Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации
___________________________________________________________________________
Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)
___________________________________________________________________________
Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей
счет ______________________________________________________________________
Код _______________________________________________________________________
На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги,
оказанные застрахованным лицам.
Всего предоставлено счетов на сумму __________________________________ руб.
Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:
За стационарную медицинскую помощь:
счет(ов) _________ реестров счетов ___________
______________ на сумму ________________________ руб.
За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:
______________ реестров счетов
______________ счетов _________ на сумму ___________ руб.
За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические
и параклинические услуги):
счет(ов) _________ реестров счетов _________
на сумму ___________________ руб.
1. Согласовано к оплате всего:
Счетов ____________ на сумму ____________ руб.
реестров счетов на сумму: _____________________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
за мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _________ руб. _______ счетов
за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: __________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: _____ руб. ____ счетов
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: __________ руб.
______ счетов
за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму: ______ руб.
2.1. Не подлежит оплате _______ счетов на сумму _________ руб.
2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: ______ руб. ____ счетов
Код
струк-
турного
подраз-
деления
|
Код
отделения
или профиля
коек (для
стационарной
медицинской
помощи)
|
N ин-
дивиду-
ального
счета
|
Период
(месяц)
|
N полиса
обяза-
тельного
медицин-
ского
страхо-
вания
|
Код
терри-
тории
страхо-
вания
|
Код
причины
отказа
в
оплате
|
Сумма,
подле-
жащая
отказу
в оп-
лате
|
Код
финан-
совых
санк-
ций
|
Сумма
финан-
совых
санк-
ций
|
При-
ме-
ча-
ния
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: __________ руб.
____ счетов
Код
струк-
турного
подраз-
деления
|
Код
отделения
или профиля
коек (для
ДС)
|
N ин-
дивиду-
альные
счета
|
Период
(месяц)
|
N полиса
обяза-
тельного
медицин-
ского
страхо-
вания
|
Код
терри-
тории
страхо-
вания
|
Код
причины
отказа
в
оплате
|
Сумма,
подле-
жащая
отказу
в оп-
лате
|
Код
финан-
совых
санк-
ций
|
Сумма
финан-
совых
санк-
ций
|
При-
ме-
ча-
ния
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: ___ руб.
______ счетов
Код
струк-
турного
подраз-
деления
|
Код
отделения
или профиля
коек (для
ДС)
|
N ин-
дивиду-
альные
счета
|
Период
(месяц)
|
N полиса
обяза-
тельного
медицин-
ского
страхо-
вания
|
Код
терри-
тории
страхо-
вания
|
Код
причины
отказа
в
оплате
|
Сумма,
подле-
жащая
отказу
в оп-
лате
|
Код
финан-
совых
санк-
ций
|
Сумма
финан-
совых
санк-
ций
|
При-
ме-
ча-
ния
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Подлежит приостановлению оплаты ________ счетов на сумму: ______ руб.:
с проведением экспертизы качества медицинской помощи или повторного
медико-экономического контроля:
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: _____ руб. ____ счетов
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: __________ руб.
______ счетов
Код
струк-
турного
подраз-
деления
|
Код отделения
или профиля ко-
ек для (стацио-
нарной медицин-
ской помощи и
ДС), код услуги
для (поликлини-
ческие, стома-
тологические и
параклинические
услуги)
|
N ин-
диви-
дуаль-
ного
счета
|
Пе-
риод
(ме-
сяц)
|
N поли-
са обя-
затель-
ного
меди-
цинско-
го
страхо-
вания)
|
Код
тер-
рито-
рии
стра-
хова-
ния
|
Коды на-
рушений,
явивших-
ся при-
чиной
приоста-
новления
оплаты
|
Поводы
для при-
останов-
ления
оплаты
|
Сум-
ма
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов
медицинских услуг на общую сумму _________________ руб.:
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.;
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.;
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму ____
руб.
Под-
раз-
деле-
ния
МО
|
Код
отде-
ления
|
Период, в
котором
произошло
превыше-
ние со-
гласован-
ных объе-
мов
(квартал)
|
Величина
превыше-
ния со-
гласован-
ных объе-
мов меди-
цинских
услуг
(к/д.,
посеще-
ний, УЕТ)
|
Сумма,
не под-
лежащая
оплате в
связи с
превыше-
нием со-
гласо-
ванных
объемов
|
Сумма,
не при-
нятая к
оплате
в связи
с пре-
вышени-
ем со-
гласо-
ванных
объемов
|
В т.ч.:
до про-
ведения
повтор-
ного
МЭК
|
Сумма,
удержи-
ваемая
в теку-
щем
месяце
|
Сумма,
подлежа-
щая
удержа-
нию в
последу-
ющий пе-
риод
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией
"__" ____________ 201_ г.
Дата проверки счетов (реестров) "__" _____________ 201_ г.
Специалист (Ф.И.О. и подпись) _______________________________