Реестр актов медико-экономического контроля оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (рекомендуемый образец)________________________________________________________________________________Приложение 2 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)
Рекомендуемый образец
Реестр актов медико-экономического контроляПериод ________________ 201_ г. - ________________ 201_ г.Вид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1, повторный - 2)Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации___________________________________________________________________________Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)___________________________________________________________________________Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившейсчет ______________________________________________________________________Код _______________________________________________________________________На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги,оказанные застрахованным лицам.Всего предоставлено счетов на сумму __________________________________ руб.Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:За стационарную медицинскую помощь: счет(ов) _________ реестров счетов ___________ ______________ на сумму ________________________ руб.За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре: ______________ реестров счетов ______________ счетов _________ на сумму ___________ руб.За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологическиеи параклинические услуги): счет(ов) _________ реестров счетов _________на сумму ___________________ руб.. Согласовано к оплате всего:Счетов ____________ на сумму ____________ руб.реестров счетов на сумму: _____________________ руб.В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетовза мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _________ руб. _______ счетовза амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: __________ руб.В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетовза медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: _____ руб. ____ счетовза амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: __________ руб.______ счетовза превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму: ______ руб..1. Не подлежит оплате _______ счетов на сумму _________ руб..1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: ______ руб. ____ счетов----------------------------------------------------------------------------------------¦Код ¦ Код ¦N ин- ¦Период ¦N полиса¦Код ¦ Код ¦Сумма,¦Код ¦Сумма ¦При-¦¦струк- ¦ отделения ¦дивиду-¦(месяц)¦обяза- ¦терри- ¦причины¦подле-¦финан-¦финан-¦ме- ¦¦турного¦или профиля ¦ального¦ ¦тельного¦тории ¦отказа ¦жащая ¦совых ¦совых ¦ча- ¦¦подраз-¦ коек (для ¦счета ¦ ¦медицин-¦страхо-¦ в ¦отказу¦санк- ¦санк- ¦ния ¦¦деления¦стационарной¦ ¦ ¦ского ¦вания ¦оплате ¦в оп- ¦ций ¦ций ¦ ¦¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦страхо- ¦ ¦ ¦лате ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ помощи) ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------+------------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦+-------+------------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------+------------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+-----.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: __________ руб.____ счетов---------------------------------------------------------------------------------------¦Код ¦ Код ¦N ин- ¦Период ¦N полиса¦Код ¦ Код ¦Сумма,¦Код ¦Сумма ¦При-¦¦струк- ¦ отделения ¦дивиду-¦(месяц)¦обяза- ¦терри- ¦причины¦подле-¦финан-¦финан-¦ме- ¦¦турного¦или профиля¦альные ¦ ¦тельного¦тории ¦отказа ¦жащая ¦совых ¦совых ¦ча- ¦¦подраз-¦ коек (для ¦счета ¦ ¦медицин-¦страхо-¦ в ¦отказу¦санк- ¦санк- ¦ния ¦¦деления¦ ДС) ¦ ¦ ¦ского ¦вания ¦оплате ¦в оп- ¦ций ¦ций ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхо- ¦ ¦ ¦лате ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦+-------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+-----.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: ___ руб.______ счетов---------------------------------------------------------------------------------------¦Код ¦ Код ¦N ин- ¦Период ¦N полиса¦Код ¦ Код ¦Сумма,¦Код ¦Сумма ¦При-¦¦струк- ¦ отделения ¦дивиду-¦(месяц)¦обяза- ¦терри- ¦причины¦подле-¦финан-¦финан-¦ме- ¦¦турного¦или профиля¦альные ¦ ¦тельного¦тории ¦отказа ¦жащая ¦совых ¦совых ¦ча- ¦¦подраз-¦ коек (для ¦счета ¦ ¦медицин-¦страхо-¦ в ¦отказу¦санк- ¦санк- ¦ния ¦¦деления¦ ДС) ¦ ¦ ¦ского ¦вания ¦оплате ¦в оп- ¦ций ¦ций ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхо- ¦ ¦ ¦лате ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦+-------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------+-----------+-------+-------+--------+-------+-------+------+------+------+-------------------------------------------------------------------------------¦Код ¦Код отделения ¦N ин- ¦Пе- ¦N поли-¦Код ¦Коды на- ¦Поводы ¦Сум-¦¦струк- ¦или профиля ко-¦диви- ¦риод¦са обя-¦тер- ¦рушений, ¦для при-¦ма ¦¦турного¦ек для (стацио-¦дуаль-¦(ме-¦затель-¦рито-¦явивших- ¦останов-¦ ¦¦подраз-¦нарной медицин-¦ного ¦сяц)¦ного ¦рии ¦ся при- ¦ления ¦ ¦¦деления¦ской помощи и ¦счета ¦ ¦меди- ¦стра-¦чиной ¦оплаты ¦ ¦¦ ¦ДС), код услуги¦ ¦ ¦цинско-¦хова-¦приоста- ¦ ¦ ¦¦ ¦для (поликлини-¦ ¦ ¦го ¦ния ¦новления ¦ ¦ ¦¦ ¦ческие, стома- ¦ ¦ ¦страхо-¦ ¦оплаты ¦ ¦ ¦¦ ¦тологические и ¦ ¦ ¦вания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦параклинические¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦услуги) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------+---------------+------+----+-------+-----+---------+--------+----+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦+-------+---------------+------+----+-------+-----+---------+--------+----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------+---------------+------+----+-------+-----+---------+--------+-----.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемовмедицинских услуг на общую сумму _________________ руб.: В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.; за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.; за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму ____ руб.--------------------------------------------------------------------------¦Под- ¦Код ¦Период, в¦Величина ¦Сумма, ¦Сумма, ¦В т.ч.:¦Сумма, ¦Сумма, ¦¦раз- ¦отде-¦котором ¦превыше- ¦не под- ¦не при-¦до про-¦удержи-¦подлежа-¦¦деле-¦ления¦произошло¦ния со- ¦лежащая ¦нятая к¦ведения¦ваемая ¦щая ¦¦ния ¦ ¦превыше- ¦гласован-¦оплате в¦оплате ¦повтор-¦в теку-¦удержа- ¦¦МО ¦ ¦ние со- ¦ных объе-¦связи с ¦в связи¦ного ¦щем ¦нию в ¦¦ ¦ ¦гласован-¦мов меди-¦превыше-¦с пре- ¦МЭК ¦месяце ¦последу-¦¦ ¦ ¦ных объе-¦цинских ¦нием со-¦вышени-¦ ¦ ¦ющий пе-¦¦ ¦ ¦мов ¦услуг ¦гласо- ¦ем со- ¦ ¦ ¦риод ¦¦ ¦ ¦(квартал)¦(к/д., ¦ванных ¦гласо- ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦посеще- ¦объемов ¦ванных ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ний, УЕТ)¦ ¦объемов¦ ¦ ¦ ¦+-----+-----+---------+---------+--------+-------+-------+-------+--------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦+-----+-----+---------+---------+--------+-------+-------+-------+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----+-----+---------+---------+--------+-------+-------+-------+---------Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией"__" ____________ 201_ г.Дата проверки счетов (реестров) "__" _____________ 201_ г.Специалист (Ф.И.О. и подпись) _______________________________
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео