52388
Приложение N 4
к Методическим рекомендациям
ФОРМА
ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НА УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на освидетельствование ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2. Место работы, должность ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование _______________________________________________
4. Дата и время выдачи направления _________________________________________________________
5. Должность лица, выдавшего направление
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Приложение: протокол контроля трезвости N ________
Подпись должностного лица, выдавшего направление
_____________________
М.П.