52316
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 6 июня 2022 г. N 1036
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет
в медицинской организации в ранние сроки беременности1
Заявление
о назначении ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет
в медицинской организации в ранние сроки беременности
В
|
|
|
(территориальное отделение Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
Прошу установить ежемесячное пособие как женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности (далее - пособие).
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
СНИЛС
|
|
Номер полиса ОМС
|
|
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2
|
|
Дата рождения (дд.мм.гггг)
|
|
Наименование медицинской
организации, поставившей на
учет в связи с беременностью
(с указанием адреса)
|
|
Семейное положение (в браке
не состояла, состою в браке,
разведена, вдова)
|
|
Адрес места жительства3
|
|
Реквизиты записи акта
о расторжении (заключении)
брака4
|
|
(номер записи акта)
|
|
|
(дата составления записи акта)
|
|
|
|
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского
состояния)
|
Реквизиты записи акта
о смерти супруга5
|
|
(номер записи акта)
|
|
|
|
(дата составления записи акта)
|
|
|
|
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского
состояния)
|
|
|
|
(ф.и.о. умершего)
|
|
|
|
(дата смерти)
|
Место работы6
|
|
ИНН работодателя
(налогового агента)7
|
|
Сведения о сумме алиментов,
полученных в период, за
который рассчитывается
среднедушевой доход семьи
|
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии), дата рождения,
СНИЛС нетрудоспособного
лица, за которым
осуществлялся уход в период
расчета среднедушевого
дохода семьи8
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывала наказание в местах
лишения свободы в период, за
который рассчитывается
среднедушевой доход семьи
|
да, нет
(нужное подчеркнуть)
|
|
|
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывал наказание)
|
Была применена мера
пресечения в виде заключения
под стражу в период, за
который рассчитывается
среднедушевой доход семьи
|
да, нет
(нужное подчеркнуть)
|
|
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении
гражданина применена мера в виде заключения
под стражу)
|
Контактные данные (номер
телефона, адрес электронной
почты)
|
|
2. Сведения о супруге заявителя9
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
СНИЛС
|
|
Гражданство
|
|
Реквизиты записи акта
о заключении брака
|
|
(номер записи акта)
|
|
|
|
(дата составления записи акта)
|
|
|
|
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского
состояния)
|
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2
|
|
Дата рождения (дд.мм.гггг)
|
|
Место работы6
|
|
ИНН работодателя
(налогового агента)7
|
|
Сведения о сумме полученных
в период, за который
рассчитывается
среднедушевой доход семьи,
алиментов
|
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии), дата рождения,
СНИЛС нетрудоспособного
лица, за которым
осуществлялся уход в период
расчета среднедушевого
дохода семьи8
|
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
В отношении супруга
применена мера пресечения в
виде заключения под стражу
или была применена такая
мера в период, за который
рассчитывается
среднедушевой доход семьи
|
да, нет
(нужное подчеркнуть)
|
|
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении
гражданина применена мера в виде заключения под
стражу)
|
Отбывает в настоящее время
или отбывал наказание в
местах лишения свободы
в период, за который
рассчитывается
среднедушевой доход семьи
|
да, нет
(нужное подчеркнуть)
|
|
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывает (отбывал) наказание)
|
3. Сведения о детях заявителя10
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
СНИЛС
|
|
Гражданство
|
|
Реквизиты записи акта о
рождении
|
|
(номер записи акта)
|
|
|
|
(дата составления записи акта)
|
|
|
|
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского
состояния)
|
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2
|
|
Дата рождения (дд.мм.гггг)
|
|
Заявитель является для
ребенка
|
родителем, иным законным представителем
|
(нужное подчеркнуть)
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается в
Общеобразовательной
организации,
профессиональной
образовательной организации
или образовательной
организации высшего
образования по очной форме
обучения11
|
да, нет
(нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
|
|
Отбывает в настоящее время
или отбывал (отбывала)
наказание в местах лишения
свободы в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи
(отбывает наказание в
настоящее время)12
|
да, нет
(нужное подчеркнуть)
|
|
|
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин
отбывает (отбывал) наказание)
|
|
|
В отношении ребенка
применена мера пресечения в
виде заключения под стражу
или была применена такая
мера в период, за который
рассчитывается
среднедушевой доход семьи12
|
да, нет
(нужное подчеркнуть)
|
|
|
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении
гражданина применена мера в виде заключения под
стражу)
|
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления
|
Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими,
|
обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
|
|
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением
|
заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством).
|
|
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.
|
|
|
|
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное)
|
средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества.
|
|
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с
|
назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества.
|
|
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные в
|
соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".
|
|
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его
|
часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.
|
|
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его
|
часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания.
|
|
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное)
|
средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске.
|
|
|
|
Ваша семья имеет статус "многодетная".
|
|
|
|
Вы или члены вашей семьи относитесь к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и
|
Дальнего Востока Российской Федерации, ведете традиционный образ жизни и традиционную хозяйственную деятельность.
|
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи13
|
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами
|
Российской Федерации.
|
|
Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации,
|
профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.
|
|
Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты,
|
предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
|
|
|
|
Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.
|
|
|
|
Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших
|
в отставку.
|
|
Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом
|
или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
|
|
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев,
|
вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.
|
|
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального
|
налогового режима "Налог на профессиональный доход".
|
|
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной
|
службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
|
|
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную
|
службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
|
6. Укажите реквизиты счета для осуществления пособия
Наименование кредитной
организации или БИК
кредитной организации
|
|
Корреспондентский счет
|
|
Номер счета заявителя
|
|
Дата "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Подпись
|
|
|
заявителя
|
|
1 В случае обращения в целях изменения реквизитов кредитной организации, осуществляющей доставку пособия, заявление подается по форме согласно приложению.
2 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
3 Указывается адрес места жительства (пребывания). В случае отсутствия подтвержденного места жительства (пребывания) заявление может быть подано по месту фактического проживания.
4 Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведена". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдова".
5 Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдова".
6 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
7 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
8 Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.
9 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
10 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности (при наличии таких детей).
11 Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.
12 Заполняется в случае, если ребенку больше 14 лет.
13 Заявитель в целях уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:
сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства.