dopolnenie-k-zayavleniyu-na-gosudarstvennuyu-registratsiyu
Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
государственной функции
по организации приема заявок
на государственную регистрацию
топологии интегральной микросхемы
и их рассмотрения и выдачи
в установленном порядке свидетельств
о государственной регистрации
топологии интегральной микросхемы
ОБРАЗЕЦ
Лицевая сторона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────┐ РТ/Доп N ______ │
│ │ │ ------ │
│ N │ │ N ┌─────────────────────┐│
│Входящий │ │ Регистра- │ ││
│ └──────────────────────┘ ционный └─────────────────────┘│
│ │
│ от __ ________ ____ г. от __ _______ ____ г. │
│ │
│ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ │
│ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ │
│ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 │
│ │
│ ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (РТ) │
│ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ │
│ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: ___________________________│
│ (для правообладателя - │
│ юридического лица) │
│ │
│(Полное имя или наименование заявителя(ей), не указанного(ых) в графе 1 │
│РТ и его (их) местонахождение, включая указание страны) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ │
│(Указанного в графе 3 РТ): │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)│
│ │
│ Фамилия, Имя, Отчество: │
│ │
│Дата рождения число месяц год │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Место жительства, включая указание страны, телефон: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________│
│ подпись Фамилия И.О. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)│
│ │
│ Фамилия, Имя, Отчество: │
│ │
│ Дата рождения число месяц год │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Место жительства, включая указание страны, телефон: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________│
│ подпись Фамилия И.О. │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
РТ/Доп Оборотная сторона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)│
│ │
│ Фамилия, Имя, Отчество: │
│ │
│ Дата рождения число месяц год │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Место жительства, телефон: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________│
│ подпись Фамилия И.О. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)│
│ │
│ Фамилия, Имя, Отчество: │
│ │
│ Дата рождения число месяц год │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Место жительства, телефон: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________│
│ подпись Фамилия И.О. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Дополнение к графе N _____ РТ │
│ │
│ │
│ Дополнение к графе N _____ РТ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ │
│От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием│
│должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными│
│документами, подпись скрепляется печатью юридического лица. Заявление│
│может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись│
│любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления.│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘