dopolnenie-k-zayavleniyu
Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
государственной функции
по организации приема заявок
на государственную регистрацию
программы для электронных
вычислительных машин и заявок
на государственную регистрацию
базы данных, их рассмотрения
и выдачи в установленном порядке
свидетельств о государственной
регистрации программы для ЭВМ
или базы данных
ОБРАЗЕЦ Лицевая сторона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Форма РП/Доп N ___ │
│ ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────────┐│
│ N │ │ N Регистра- │ ││
│Входящий │ │ ционный │ ││
│ └─────────────────────┘ └────────────────────────┘│
│ от __ ______ ____ г. от __ ______ ____ г. │
│ │
│ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ │
│ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ │
│ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 │
│ │
│ ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (Формы РП) │
│ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ или │ │ БАЗЫ ДАННЫХ (отметить [X]) │
│ └─┘ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: _________________________________│
│ (для правообладателя - │
│ юридического лица) │
│ │
│(Полное имя или наименование заявителя(ей), не указанного(ых) в графе 1│
│формы РП, и его (их) место нахождения, включая указание страны) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│НАЗВАНИЕ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ (Указанного в │
│графе 3 Формы РП): │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 9А Формы РП) │
│ │
│Фамилия, Имя, Отчество: │
│ │
│Дата рождения число месяц год │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства, включая указание страны, телефон: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или│
│базу данных: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ │
│или базы данных прошу: (отметить [X]) │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ упоминать меня как автора │ │ не упоминать меня как автора │
│ └─┘ под своим именем └─┘ (анонимно) │
│ ┌─┐ │
│ │ │ упоминать меня как автора │
│ └─┘ под псевдонимом __________________________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Приведенные сведения верны. Автор: __________________/___________________│
│ подпись Фамилия И.О. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 9А Формы РП)│
│Фамилия, Имя, Отчество: │
│Дата рождения число месяц год │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства, включая указание страны, телефон: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или│
│базу данных: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ │
│или базы данных прошу: (отметить [X]) │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ упоминать меня как автора │ │ не упоминать меня как автора │
│ └─┘ под своим именем └─┘ (анонимно) │
│ ┌─┐ │
│ │ │ упоминать меня как автора │
│ └─┘ под псевдонимом __________________________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Приведенные сведения верны. Автор: __________________/___________________│
│ подпись Фамилия И.О. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
РП/Доп Оборотная сторона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 9А Формы РП)│
│ │
│Фамилия, Имя, Отчество: │
│ │
│Дата рождения число месяц год │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства, включая указание страны, телефон: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или│
│базу данных: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ │
│или базы данных прошу: (отметить [X]) │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ упоминать меня как автора │ │ не упоминать меня как автора │
│ └─┘ под своим именем └─┘ (анонимно) │
│ ┌─┐ │
│ │ │ упоминать меня как автора под псевдонимом ________________________│
│ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Приведенные сведения верны. Автор: ___________________/__________________│
│ подпись Фамилия И.О. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 9А Формы РП)│
│Фамилия, Имя, Отчество: │
│Дата рождения число месяц год │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Место жительства, включая указание страны, телефон: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или│
│базу данных: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ │
│или базы данных прошу: (отметить [X]) │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ упоминать меня как автора │ │ не упоминать меня как автора │
│ └─┘ под своим именем └─┘ (анонимно) │
│ ┌─┐ │
│ │ │ упоминать меня как автора под псевдонимом ________________________│
│ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Приведенные сведения верны. Автор: ___________________/__________________│
│ подпись Фамилия И.О. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Дополнение к графе N ____ Формы РП │
│ │
│ Дополнение к графе N ____ Формы РП │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с│
│указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными│
│документами, подпись скрепляется печатью юридического лица. Заявление│
│может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись│
│любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления.│
│Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РП,│
│размещаются в форме РП/Доп.) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘