Заявление на регистрацию в качестве евразийского патентного поверенного, подлежащего аттестации

Приложение 2 к Положению о евразийских патентных поверенных

Президенту
Евразийского патентного ведомства
В.И.БЛИННИКОВУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать  меня  в  качестве  евразийского  патентного
поверенного.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия ___________________________________________________
Имя _______________________________________________________
Отчество __________________________________________________
(если оно имеется)
2. Гражданство _______________________________________________
3. Дата рождения _____________________________________________
4. Постоянное местожительство ________________________________
__________________________________________________________________
5. Дата  и номер документа о регистрации в качестве патентного
поверенного в ________________________   _________________________
(название государства)     (дата и номер документа)
6. Знание иностранных языков _________________________________
__________________________________________________________________
7. Место работы и должность в настоящее время ________________
__________________________________________________________________
8. Адрес для переписки (в пределах территории Договаривающихся
государств), телефон и т.д. ______________________________________
9. Сведения о паспорте или заменяющем его документе __________
__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:
1. Документ,  подтверждающий  действие  регистрации в качестве
патентного поверенного Договаривающегося государства.
2. Квитанцию  об оплате  сбора  за аттестацию  в установленном
размере.

(Подпись)
(Дата)



Источник - Многосторонний документ СНГ от 05.12.1995