Заявление на регистрацию в качестве евразийского патентного поверенного, прошедшего аттестацию

Приложение 4 к Положению о евразийских патентных поверенных

Президенту
Евразийского патентного ведомства
В.И.БЛИННИКОВУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать меня в качестве евразийского патентного
поверенного.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия ___________________________________________________
Имя _______________________________________________________
Отчество __________________________________________________
(если оно имеется)
2. Гражданство _______________________________________________
3. Дата рождения _____________________________________________
4. Постоянное местожительство ________________________________
__________________________________________________________________
5. Дата  и номер документа о регистрации в качестве патентного
поверенного в ________________________   _________________________
(название государства)     (дата и номер документа)
6. Дата аттестации Евразийским патентным ведомством __________
7. Адрес для переписки (в пределах территории Договаривающихся
государств), телефон и т.д. ______________________________________
8. Языки, на которых могу вести переписку: ___________________
__________________________________________________________________
9. Сведения о паспорте или заменяющем его документе __________
__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:
1. Документ, подтверждающий  действие  регистрации  в качестве
патентного поверенного Договаривающегося государства.
2. Квитанцию  об оплате сбора  за регистрацию  в установленном
размере.
3. Решение   Квалификационной   или   Апелляционной   комиссии
Евразийского патентного ведомства.

(Подпись)
(Дата)



Источник - Многосторонний документ СНГ от 05.12.1995