Форма 11 журнал регистрации несчастных случаев на производстве
(приложение N 2 к приказу минтруда рф от 20.04.2022 N 223н)

N п/п

Дата и время несчастного случая

Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы

Профессия (должность) пострадавшего

Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение, N опасного производственного объекта)

Индивидуальный номер рабочего места по результатам специальной оценки условий труда (если специальная оценка условий труда не проводилась, данный столбец не заполняется)

Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю

Краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай

N акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения

Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая

1

2

3

4

5

5.1

6

7

8

9

10