N п/п
|
Фамилия, имя, отчество больного
|
Возраст
|
Диагноз
|
Место службы (работы), воинское звание
|
Наименование санатория
|
Дата выдачи путевки, номер путевки
|
Номер выданного листка нетрудоспо- собности
|
Подпись председателя военно- врачебной комиссии
|
Подпись больного
|