1. Сведения о физическом лице
|
1.1. Фамилия
|
|
1.2. Имя
|
|
1.3. Отчество (при наличии)
|
|
|
1.4. ИНН (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.5. Пол:
|
|
муж
|
|
жен. (нужное отметить знаком "V")
|
1.6. Дата рождения
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
1.7. Место рождения
|
|
1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность
|
1.8.1. Вид документа
|
|
1.8.2. Серия
|
|
1.8.3. Номер
|
|
1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
|
|
|
1.8.5. Дата выдачи
|
|
1.9. Гражданство
|
|
1.10. Адрес места жительства:
|
а) субъект Российской Федерации
|
|
б) район
|
|
в) населенный пункт
|
|
|
(город, село, поселок и т.п.)
|
г) улица (проспект, переулок)
|
|
д) дом
|
|
е) корпус (строение)
|
|
ж) квартира
|
|
1.11. В случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта, представляются также реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (вид документа, регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
2. Сведения о назначении нотариуса на должность (освобождении от должности).
|
2.1.
|
|
|
|
назначение нотариуса на должность
|
(нужное отметить знаком "V")
|
|
освобождение нотариуса от должности
|
2.2. Номер приказа
|
|
2.3. Дата приказа
|
|
2.4. Дата назначения на должность (освобождения от должности)
|
|
3. Сведения о лицензии на право нотариальной деятельности
|
3.1. Регистрационный номер лицензии
|
|
3.2. Дата выдачи лицензии
|
|
|
Дата
|
|
Подпись должностного лица
|
|
|
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
|