Заявление в территориальный орган фонда социального страхования российской федерации о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства

Приложение N 4 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 25 октября 2013 г. N 574н

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением
места жительства

В _________________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1. ______________________ ____________________ ____________________________
(Фамилия)               (Имя)                  (Отчество)

2. Адрес

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации) (Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода) ________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________

3. Состоит на налоговом учете в
___________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)

4.   До   настоящего   времени   (до   изменения   места   жительства)  был
зарегистрирован в
___________________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(Адрес территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя ________________________________________
Код подчиненности _________________________________________________________

---           ---
Прошу ¦ ¦ вручить / ¦ ¦ направить  1   мне  один  экземпляр уведомления
---           ---
о  регистрации  в  территориальном  органе Фонда социального страхования по
новому месту жительства.

Подпись заявителя __________________________________

Дата ________________________________
(Число, месяц (прописью), год)


1 Нужное отметить.



Источник - Приказ Минтруда России от 25.10.2013 № 574н