Заявление в территориальный орган фонда социального страхования российской федерации о регистрации в качестве страхователя физического лица

Приложение N 2 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - физических лиц, заключивших трудовой договор с работником, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 25 октября 2013 г. N 574н

Форма

______________________________
(Число, месяц (прописью), год)

В _________________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя физического лица

Сведения о заявителе  1

1. ______________________ ____________________ ____________________________
(Фамилия)               (Имя)                  (Отчество)

2. Адрес

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации) (Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода) ________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа ____________________________________________________
серия _____________ номер _________________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер ________________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________
(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому
лицу  заниматься  в  установленном  законодательством  Российской Федерации
порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа _______________________________________________
5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________
___________________________________________________________________________
5.3. Номер документа ______________________________________________________
5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________
(Число, месяц, год или
"бессрочно")

6. Номер и дата заключения трудового договора N _____ от __________ 20__ г.
(Число и
месяц)

7. Срок действия трудового договора  2  : с ______________ по _____________
(Число,           (Число,
месяц, год)       месяц, год)
___________________________
(неопределенный срок)

8. Основной вид деятельности ______________________________________________
Код по ОКВЭД ______________________________________________________________
(Указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации) (Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира, офис)
Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

10. Код по ОКДП ___________________________________________________________

11. Состоит на налоговом учете в
___________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН _______________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации __________________________________________
в _________________________________________________________________________
(Наименование банка)
БИК _______________________________________________________________________

13. Дата получения средств на оплату труда ___________ каждого месяца.
(число)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе
---          ---
Фонда  социального  страхования  Российской  Федерации  и  ¦ ¦ вручить/ ¦ ¦
---          ---
направить   3     первый  экземпляр  уведомления  о  регистрации в качестве
страхователя  физического  лица  в территориальном органе Фонда социального
страхования Российской Федерации.

Подпись заявителя ____________________


1 Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
2 Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.
3 Нужное отметить.



Источник - Приказ Минтруда России от 25.10.2013 № 574н