50045
Приложение
к Приказу
Госкомсанэпиднадзора России
от 8 мая 1992 г. N 47
Госкомсанэпиднадзор Учетная документация
России Форма N 001/у
____________________________ Утверждена Приказом
____________________________ Госкомсанэпиднадзора
____________________________ России от 08.05.92 N 47
(наименование учреждения)
ПРОТОКОЛ
О САНИТАРНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
199_ г. ___________ месяца ________ дня
____________________________________________________________________________________________
(место составления протокола)
Мною ______________________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество
_______________________________________________________________________________________________
лица, составившего протокол, адрес, телефон)
при санитарном обследовании _____________________________________________________________________
(наименование объекта,
_______________________________________________________________________________________________
подчинение, адрес)
обнаружено ____________________________________________________________________________________
(место, время и существо санитарного правонарушения)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
что является нарушением _________________________________________________________________________
(наименование закона,
_______________________________________________________________________________________________
санитарных правил,
_______________________________________________________________________________________________
норм и гигиенических нормативов)
Сведения о нарушителе:
Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________
Возраст _____________________________________________________________________________________
Семейное положение _________________________________________________________________________
Место работы, адрес предприятия (учреждения, организации) _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Занимаемая должность ________________________________________________________________________
Заработная плата (месячный оклад) _____________________________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________________________________
Подпись нарушителя _________________________________________________________________________
Ф.И.О. свидетелей (потерпевших) и их должность, место жительства
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Объяснение нарушителя ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Права и обязанности правонарушителя в соответствии со ст. 247 КоАП разъяснены _______________________________________________________________________________________________
(подпись правонарушителя)
"__" ______________ 19__ г. __________________________
(подпись лица,
составившего протокол)