Заявление о государственной регистрации прекращения прав на земельный участок

________________________________________
(наименование органа
государственной регистрации)
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(Ф.И.О. или наименование собственника
земельного участка)
адрес: _________________________________
телефон: ____________ факс: ____________
адрес эл. почты: _______________________

Заявление о государственной регистрации прекращения прав на земельный участок
_______________ является собственником земельного участка, расположенного по адресу: __________________________, общей площадью _________ кв. м, образовавшегося в результате выдела из земельного участка, расположенного по адресу: __________________________, кадастровый номер ____________, общей площадью _________ кв. м, что подтверждается ___________________________.
На   основании   вышеизложенного   и   руководствуясь  п.  7  ст.   22.2
Федерального закона  от 21.07.1997 N 122-ФЗ  "О государственной регистрации
прав  на  недвижимое  имущество и сделок с ним",  просьба  внести  в Единый
государственный  реестр  прав  на недвижимое имущество запись о прекращении
прав  собственности  (владения,  пользования  и  т.д.)  на  образованный  в
результате   объединения   (выделения,   разделения)   земельный   участок,
расположенный по адресу: _________________________________________________,
кадастровый номер _________, в связи с выполнением обязательств по договору
(соглашению  или в связи  с изданием  акта  полномочного органа или по иным
причинам) на основании ___________________________________________ и выдать
(наименование и реквизиты документа)
свидетельство о государственной регистрации права согласно следующему плану
вновь образуемого участка:
Границы - __________________, поворотные точки ________________.
Площадь - _______________ кв. м.
Категория земель - ____________________________________________.
Разрешенное использование (назначение) - ______________________.
Фактическое использование (характеристика деятельности) - ______
_______________________________________________________________.
Дополнительные сведения - _____________________________________.

Приложение:
1. Документ, удостоверяющий личность физического лица (для предъявления) (п. 4 ст. 16 Федерального закона от 21.07.1997 N 122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним", в дальнейшем - "Закон").
2. Подлинник нотариально удостоверенной доверенности, если иное не установлено федеральным законом, и ее копия, подтверждающая полномочия представителя физического лица на представление заявления и иных документов на государственную регистрацию (если стороной договора является физическое лицо) (п. п. 1 и 4 ст. 16 Закона).
3. Подлинники и копии договора (соглашения, акта и т.д.) о прекращении прав, а также подтверждающих документов.
4. Подлинный платежный документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за государственную регистрацию (ст. 11, п. 4 ст. 16, п. 5 ст. 18 Закона, но с учетом пп. 8.1 п. 3 ст. 333.35 Налогового кодекса РФ), который с отметкой "погашено" после проведения государственной регистрации возвращается заявителю, и его копия (для помещения в дело правоустанавливающих документов).

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):

__________________________
(подпись)