49254
Утверждена
Приказом Федерального фонда ОМС
от 19 января 1994 г. N 3 ,
Согласовано
Министерством финансов РФ
от 19 января 1994 г. N 3-2-8
1. Составляется ежеквартально на 1 число месяца,
следующего за отчетным периодом.
|
2. Представляется в Федеральный или территориальный
фонд ОМС.
|
ОТЧЕТ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
на _________________ 1994 г.
|
|
|
|
|
Коды
|
|
|
Форма 5-ОМС
|
по ОКУД
|
|
|
Учреждение
|
|
по ОКПО
|
|
|
|
(наименование лечебно-
|
|
|
|
|
|
|
профилактического учреждения)
|
|
|
|
|
|
на ________________ 199____ г.
|
Дата
|
|
|
|
|
Периодичность: квартальная
|
по ОКУД
|
|
|
Единица измерения: тыс. руб.
|
по СОЕИ
|
|
|
Контрольная сумма
|
|
|
|
|
|
|
Наименование показателей
|
N строки
|
Сумма
|
Остаток средств на начало отчетного периода - всего
|
01
|
|
в т.ч.
|
|
|
- Федерального фонда ОМС
|
02
|
|
- Территориального фонда ОМС
|
03
|
|
Поступило на ОМС - всего:
|
04
|
|
в т.ч. из:
|
|
|
- Федерального фонда ОМС
|
05
|
|
- Территориального фонда ОМС
|
06
|
|
Израсходовано - всего
|
07
|
|
в т.ч. за счет средств:
|
|
|
- Федерального фонда ОМС - всего
|
08
|
|
из них на:
|
|
|
а) оказание медицинской помощи
|
09
|
|
б) приобретение медикаментов
|
10
|
|
в) приобретение медицинского оборудования
|
11
|
|
г) прочие расходы
|
12
|
|
- Территориального фонда ОМС - всего
|
13
|
|
из них на:
|
|
|
а) оказание медицинской помощи
|
14
|
|
б) приобретение медикаментов
|
15
|
|
в) приобретение медицинского оборудования
|
16
|
|
г) прочие расходы
|
17
|
|
Остаток средств на конец отчетного периода - всего
|
18
|
|
в т.ч.
|
|
|
- Федерального фонда ОМС
|
19
|
|
- Территориального фонда ОМС
|
20
|
|
Руководитель учреждения
|
|
(подпись)
|
Главный бухгалтер
|
|
(подпись)
|