Расписка сотрудника таможенного органа в получении копии акта о применении взыскания (или: об отказе в применении взыскания)

______________________________________
(наименование территориального органа
Федеральной таможенной службы)
______________________________________
(должность, звание,
Ф.И.О. руководителя)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(должность, звание, Ф.И.О. сотрудника
таможенного органа)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Расписка
в получении копии акта о применении взыскания
(или: об отказе в применении взыскания)

___________________________________________________________, проходящий
(должность, звание, Ф.И.О. сотрудника таможенного органа)
службу в __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной таможенной службы)
на должности _________________, в соответствии с п. 6 ст. 29.3 Федерального
закона  от  21.07.1997  N 114-ФЗ  "О службе в таможенных органах Российской
Федерации", согласно настоящей расписке, подтверждает, что "___"___________
____ г. получил копию акта о применении взыскания от "___"_________ ____ г.
N ________ с указанием коррупционного правонарушения и нормативных правовых
актов, положения  которых  были  нарушены  (вариант:  получил копию акта об
отказе в применении взыскания от "___"_________ ____ г. N _____ с указанием
мотивов).

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)