forma-razresheniya-na-rabotu-v-okhrannoy-zone-magistralnogo-gazoprovoda
Приложение 4
к Регламенту
по техническому обслуживанию подводных
переходов магистральных газопроводов
через водные преграды
РД 51-3-96
ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ В ОХРАННОЙ ЗОНЕ
МАГИСТРАЛЬНОГО ГАЗОПРОВОДА
Эксплуатирующая организация _______________________________________________
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(должность, Ф.И.О.)
___________________________
(подпись)
"__" ____________ 19__ г.
РАЗРЕШЕНИЕ
на производство работ в охранной зоне
действующего магистрального газопровода
Место производства работ __________________________________________________
(наименование трубопровода и его сооружения,
___________________________________________________________________________
его техническая характеристика, км или пикет трассы)
Начало работ __________ час. "__" ______________ 19__ г.
Окончание работ __________ час. "__" ______________ 19__ г.
Организация - производитель работ _________________________________________
Руководитель работ ________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
ВЫПОЛНЕННЫЕ РАБОТЫ
N
п/п
|
Наименование работ
|
Ответственный
исполнитель (должность,
профессия, Ф.И.О.)
|
Начало работ
|
Окончание
работ
|
Этапы работ, выполняемые в присутствии представителя эксплуатирующей организации:
1.
2.
3.
Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых будет производиться работа: конкретно меры предосторожности, инструкции, которыми необходимо руководствоваться).
Примечания:
1. Ответственность за соблюдение мер безопасности и сохранность действующего трубопровода и его сооружений в процессе производства работ несет руководитель работ.
2. Письменное уведомление о вызове представителя на работы, выполняемые в его присутствии, передается эксплуатирующей организации за 5 сут. до начала этих работ.
3. Производство работ (их этапов) по истечении указанного в разрешении срока запрещается.
Разрешение выдал
_____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
_____________________________
(подпись)
Разрешение получил
_____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
_____________________________
(подпись)