Образовательное учреждение или организация
|
Водитель
|
Наименование
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
Номер
водительского
удостоверения
|
|
Адрес
|
|
Документ на право
обучения вождению
|
|
Телефон
|
|
Тип, марка
|
Регистрационный знак
|
Автомобиль
|
|
|
Водитель по состоянию здоровья к управлению
допущен _________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Место для
штампа
|
Автомобиль технически исправен.
Выезд разрешен _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Место для
штампа
|
|
Дата (число, месяц, год),
фактическое время (ч, мин.)
|
Показание спидометра, км
|
Выезд
|
|
|
Возврат
|
|
|
I. Работа водителя и учебного автомобиля
|
N
п/п
|
Заказчик
(Ф.И.О. учащегося)
|
Время
с "__" до "__"
|
Показание
спидометра
перед
занятием
|
Показание
спидометра
после
занятия
|
Пробег,
км
|
Подпись
заказчика
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Результаты использования учебного автомобиля
|
Пробег общий, км
|
|
|
Время в работе, ч, мин.
|
|
|
Движение горючего
|
Горючее
|
Остаток
при
выезде, л
|
Заправлено,
л
|
Остаток при
возвращении,
л
|
Расход по
норме, л
|
Фактический
расход, л
|
Экономия,
л
|
Перерасход,
л
|
Марка
|
Код
марки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Водитель
|
Подпись
|
Расшифровка подписи
|
|
|
|
Автомобиль принял. Показание спидометра при возвращении в гараж, км
|
Должностное лицо
|
Подпись
|
Расшифровка подписи
|
|
|
|