protokol-ispytaniy-samospasatelya-s-uchastiem-ispytateley-dobrovoltsev
ГОСТ Р 53260-2009, утвержденный Приказом Ростехрегулирования от 18.02.2009 N 31-ст, в котором приведена данная форма, введен в действие с 1 мая 2009 года.
Приложение В
к ГОСТу Р 53260-2009
(обязательное)
Протокол
испытаний самоспасателя с участием испытателей-добровольцев
___________________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей испытания, подразделение)
___________________________________________________________________________
(место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)
В.1. Общие сведения о самоспасателе
В.1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение ___________________
В.1.2. Изготовитель ___________________________________________________
В.1.3. Обозначение нормативного документа, в соответствии с которым
изготовлен самоспасатель __________________________________________________
___________________________________________________________________________
В.1.4. Номер самоспасателя ____________________________________________
В.1.5. Дата изготовления ______________________________________________
В.2. Условия испытаний
В.2.1. Температура окружающей среды, °С _______________________________
В.2.2. Относительная влажность, % _____________________________________
В.3. Данные об испытателе-добровольце
В.3.1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
В.3.2. Возраст, лет ___________________________________________________
В.3.3. Рост ___________________________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│ До испытания │После испытания│
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│В.3.4. Масса, кг │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│В.3.5. Температура тела, °С │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ -1 │ │
│В.3.6. Частота пульса, мин . │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│В.3.7. Жизненная емкость легких, куб. дм │ │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│В.3.8. Артериальное давление, мм рт. ст. │ │
└────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
В.4. Запись наблюдений в процессе испытания
┌────────┬──────────┬────────────┬─────────────┬────────────────┬─────────┐
│Время от│ Вид │ Режим │Сопротивление│ Объемная доля │ Частота │
│ начала │упражнения│работы, мин.│ дыханию, Па │ газа во │ пульса, │
│ опыта, │ │ │ │вдыхаемой ГДС, %│ -1 │
│ мин. │ ├──────┬─────┼──────┬──────┼───────┬────────┤ мин . │
│ │ │работа│отдых│ на │ на │ CO │ O │ │
│ │ │ │ │вдохе │выдохе│ 2 │ 2 │ │
├────────┼──────────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────────┤
├────────┼──────────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────┼─────────┤
└────────┴──────────┴──────┴─────┴──────┴──────┴───────┴────────┴─────────┘
Время надевания и приведения самоспасателя в действие ________ с.
Замечания испытателя: _________________________________________________
Замечания ведущего испытания: _________________________________________
Испытатель ________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный за испытание ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)