N
п\п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате
|
Новые сведения о лицензиате (или правопреемнике)
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
|
2
|
Сокращенное наименование
|
|
|
3
|
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
|
|
|
4
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием назначения использования помещений)
|
1. Адрес:
|
|
|
1. Адрес:
|
|
|
|
Назначение использования
|
|
|
Назначение использования
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Основание изменения:
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
2.
|
|
3.
|
5
|
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
|
|
6
|
Перечень работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности
|
|
|
7
|
ОГРН
|
|
|
8
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
|
Выдан
|
|
|
Выдан
|
|
|
|
(орган выдавший документ)
|
|
|
(орган выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
|
9
|
ИНН/КПП
|
|
|
10
|
Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)
|
|
|
11
|
Данные о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
Выдан
|
|
|
|
(орган выдавший документ)
|
|
|
(орган выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
|
12
|
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре
|
Выдан
|
|
|
|
(орган выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
13
|
Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)
|
Выдан
|
|
|
|
(орган выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
14
|
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)
|
Оформлено
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
Утверждено
|
|
|
Номер решения
|
|
|
|
15
|
Контактный телефон
|
|
16
|
Адрес электронной почты
|
|