predlozheniya-po-prognoznoy-chislennosti-invalidov
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.02.2011 N 95н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 10 февраля 2011 г. N 95н
Форма
Предложения по прогнозной численности инвалидов,
нуждающихся в обеспечении техническими средствами
реабилитации и услугами, включенными в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации
и услуг, предоставляемых инвалиду, и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов, нуждающихся в обеспечении протезами
(кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими
изделиями и услугами по их ремонту
на ____ год <1>
__________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
1. Предложения по прогнозной численности инвалидов, нуждающихся
в обеспечении техническими средствами реабилитации и услугами,
включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду
┌───┬───────────────┬──────────────────────────────┬──────────────────────┐
│ N │ Наименование │ Численность инвалидов, │Прогнозная численность│
│п/п│ технических │ подавших заявления на │инвалидов, нуждающихся│
│ │ средств │ обеспечение техническими │ в обеспечении │
│ │реабилитации и │ средствами реабилитации и │ техническими │
│ │ услуг │услугами и на выплату денежной│ средствами │
│ │ │компенсации за самостоятельно │ реабилитации и │
│ │ │ приобретенные технические │ услугами в очередном │
│ │ │средства реабилитации и услуги│ году, чел. <2> │
│ │ │ в текущем году, чел. │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Технические │ │ │
│ │средства │ │ │
│ │реабилитации │ │ │
│ │ │ │ │
│ │Трости │ │ │
│ │тактильные │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Трости опорные,│ │ │
│ │костыли │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Опоры │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Поручни │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Кресла-коляски │ │ │
│ │с ручным │ │ │
│ │приводом │ │ │
│ │комнатные │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│6. │Кресла-коляски │ │ │
│ │с ручным │ │ │
│ │приводом │ │ │
│ │прогулочные │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│7. │Кресла-коляски │ │ │
│ │с ручным │ │ │
│ │приводом │ │ │
│ │малогабаритные │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│8. │Кресла-коляски │ │ │
│ │с │ │ │
│ │электроприводом│ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│9. │Кресла-коляски │ │ │
│ │активного типа │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Протезы │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Эндопротезы │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│12.│Ортезы │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│13.│Ортопедическая │ │ │
│ │обувь │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│14.│Противопролеж- │ │ │
│ │невые матрацы и│ │ │
│ │подушки │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│15.│Приспособления │ │ │
│ │для одевания, │ │ │
│ │раздевания и │ │ │
│ │захвата │ │ │
│ │предметов │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│16.│Специальная │ │ │
│ │одежда │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│17.│Специальные │ │ │
│ │устройства для │ │ │
│ │чтения │ │ │
│ │"говорящих │ │ │
│ │книг", для │ │ │
│ │оптической │ │ │
│ │коррекции │ │ │
│ │слабовидения │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│18.│Собаки- │ │ │
│ │проводники с │ │ │
│ │комплектом │ │ │
│ │снаряжения │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│19.│Медицинские │ │ │
│ │термометры и │ │ │
│ │тонометры с │ │ │
│ │речевым выходом│ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│20 │Сигнализаторы │ │ │
│ │звука световые │ │ │
│ │и вибрационные │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│21.│Слуховые │ │ │
│ │аппараты, в том│ │ │
│ │числе с ушными │ │ │
│ │вкладышами │ │ │
│ │индивидуального│ │ │
│ │изготовления │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│22.│Телевизоры с │ │ │
│ │телетекстом для│ │ │
│ │приема программ│ │ │
│ │со скрытыми │ │ │
│ │субтитрами │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│23.│Телефонные │ │ │
│ │устройства с │ │ │
│ │текстовым │ │ │
│ │выходом │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│24.│Голосообразую- │ │ │
│ │щие аппараты │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│25.│Специальные │ │ │
│ │средства при │ │ │
│ │нарушениях │ │ │
│ │функций │ │ │
│ │выделения │ │ │
│ │(моче- и │ │ │
│ │калоприемники) │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│26.│Абсорбирующее │ │ │
│ │белье, │ │ │
│ │подгузники │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│27.│Кресла-стулья с│ │ │
│ │санитарным │ │ │
│ │оснащением │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│28.│ Услуги │ │ │
│ │ │ │ │
│ │Ремонт │ │ │
│ │технических │ │ │
│ │средств │ │ │
│ │реабилитации, │ │ │
│ │включая │ │ │
│ │протезно- │ │ │
│ │ортопедические │ │ │
│ │изделия │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│29.│Содержание и │ │ │
│ │ветеринарное │ │ │
│ │обслуживание │ │ │
│ │собак- │ │ │
│ │проводников │ │ │
│ │(путем выплаты │ │ │
│ │ежегодной │ │ │
│ │денежной │ │ │
│ │компенсации) │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│30.│Предоставление │ │ │
│ │услуг по │ │ │
│ │сурдопереводу │ │ │
├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
│31.│Проезд к месту │ │ │
│ │изготовления │ │ │
│ │протезов, │ │ │
│ │ортезов, │ │ │
│ │ортопедической │ │ │
│ │обуви │ │ │
└───┴───────────────┼──────────────────────────────┼──────────────────────┤
ИТОГО: │ │ │
└──────────────────────────────┴──────────────────────┘
2. Предложения по прогнозной численности отдельных
категорий граждан из числа ветеранов, нуждающихся
в обеспечении протезами, протезно-ортопедическими
изделиями и услугами по их ремонту
N
п/п
|
Наименование
видов протезов,
протезно-
ортопедических
изделий и услуг
по их ремонту
|
Численность ветеранов,
подавших заявления на
обеспечение протезами,
протезно-ортопедическими
изделиями и услугами по их
ремонту и на выплату денежной
компенсации за самостоятельно
приобретенные протезы,
протезно-ортопедические
изделия и услуги, чел.
|
Прогнозная численность
ветеранов, нуждающихся
в обеспечении
протезами, протезно-
ортопедическими
изделиями и услугами
по их ремонту, чел.
<3>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1.
|
Обеспечение
ветеранов
протезами,
протезно-
ортопедическими
изделиями: <4>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Предоставление
ветеранам услуг
по ремонту
протезов,
протезно-
ортопедических
изделий: <5>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО:
|
|
Руководитель _____________ ___________ ______________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Исполнитель _____________ ___________ ______________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка (телефон)
подписи)
"__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Представляется уполномоченным органом субъекта Российской Федерации не позднее 1 апреля текущего года на следующий календарный год.
<2> Заполняется с учетом инвалидов, у которых в очередном году истек (истекает) срок эксплуатации выданных технических средств реабилитации, срок выплаты денежной компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации и услуги, срок выплаты ежегодной денежной компенсации и предоставления услуг по сурдопереводу.
<3> Заполняется с учетом числа ветеранов, у которых в очередном году истек (истекает) срок эксплуатации выданных протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, срок выплаты денежной компенсации за самостоятельно приобретенные протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия.
<4> Указывается конкретный вид протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.
<5> Указывается услуга по ремонту конкретного вида протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия.