blanki-bjudzhet-Predlozheniya_po_prognoznoj_chislennosti_invalidov_nuzhdayuschihsya_v_obespechenii_tehnicheskimi_sre
Предложения по прогнозной численности инвалидов, нуждающихся в обеспечении техническими средствами реабилитации и услугами, включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов, нуждающихся в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту
________________________________________________________________________________
Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 10 февраля 2011 г. N 95н
Форма
Предложения по прогнозной численности инвалидов,
нуждающихся в обеспечении техническими средствами
реабилитации и услугами, включенными в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации
и услуг, предоставляемых инвалиду, и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов, нуждающихся в обеспечении протезами
(кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими
изделиями и услугами по их ремонту
на ____ год <1>
__________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
1. Предложения по прогнозной численности инвалидов, нуждающихся
в обеспечении техническими средствами реабилитации и услугами,
включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦ Численность инвалидов, ¦Прогнозная численность¦
¦п/п¦ технических ¦ подавших заявления на ¦инвалидов, нуждающихся¦
¦ ¦ средств ¦ обеспечение техническими ¦ в обеспечении ¦
¦ ¦реабилитации и ¦ средствами реабилитации и ¦ техническими ¦
¦ ¦ услуг ¦услугами и на выплату денежной¦ средствами ¦
¦ ¦ ¦компенсации за самостоятельно ¦ реабилитации и ¦
¦ ¦ ¦ приобретенные технические ¦ услугами в очередном ¦
¦ ¦ ¦средства реабилитации и услуги¦ году, чел. <2> ¦
¦ ¦ ¦ в текущем году, чел. ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦1. ¦Технические ¦ ¦ ¦
¦ ¦средства ¦ ¦ ¦
¦ ¦реабилитации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Трости ¦ ¦ ¦
¦ ¦тактильные ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦2. ¦Трости опорные,¦ ¦ ¦
¦ ¦костыли ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦3. ¦Опоры ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦4. ¦Поручни ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦5. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦
¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦
¦ ¦комнатные ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦6. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦
¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦
¦ ¦прогулочные ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦7. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦
¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦
¦ ¦малогабаритные ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦8. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ¦ ¦ ¦
¦ ¦электроприводом¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦9. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦
¦ ¦активного типа ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦10.¦Протезы ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦11.¦Эндопротезы ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦12.¦Ортезы ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦13.¦Ортопедическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦обувь ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦14.¦Противопролеж- ¦ ¦ ¦
¦ ¦невые матрацы и¦ ¦ ¦
¦ ¦подушки ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦15.¦Приспособления ¦ ¦ ¦
¦ ¦для одевания, ¦ ¦ ¦
¦ ¦раздевания и ¦ ¦ ¦
¦ ¦захвата ¦ ¦ ¦
¦ ¦предметов ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦16.¦Специальная ¦ ¦ ¦
¦ ¦одежда ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦17.¦Специальные ¦ ¦ ¦
¦ ¦устройства для ¦ ¦ ¦
¦ ¦чтения ¦ ¦ ¦
¦ ¦"говорящих ¦ ¦ ¦
¦ ¦книг", для ¦ ¦ ¦
¦ ¦оптической ¦ ¦ ¦
¦ ¦коррекции ¦ ¦ ¦
¦ ¦слабовидения ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦18.¦Собаки- ¦ ¦ ¦
¦ ¦проводники с ¦ ¦ ¦
¦ ¦комплектом ¦ ¦ ¦
¦ ¦снаряжения ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦19.¦Медицинские ¦ ¦ ¦
¦ ¦термометры и ¦ ¦ ¦
¦ ¦тонометры с ¦ ¦ ¦
¦ ¦речевым выходом¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦20 ¦Сигнализаторы ¦ ¦ ¦
¦ ¦звука световые ¦ ¦ ¦
¦ ¦и вибрационные ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦21.¦Слуховые ¦ ¦ ¦
¦ ¦аппараты, в том¦ ¦ ¦
¦ ¦числе с ушными ¦ ¦ ¦
¦ ¦вкладышами ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦изготовления ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦22.¦Телевизоры с ¦ ¦ ¦
¦ ¦телетекстом для¦ ¦ ¦
¦ ¦приема программ¦ ¦ ¦
¦ ¦со скрытыми ¦ ¦ ¦
¦ ¦субтитрами ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦23.¦Телефонные ¦ ¦ ¦
¦ ¦устройства с ¦ ¦ ¦
¦ ¦текстовым ¦ ¦ ¦
¦ ¦выходом ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦24.¦Голосообразую- ¦ ¦ ¦
¦ ¦щие аппараты ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦25.¦Специальные ¦ ¦ ¦
¦ ¦средства при ¦ ¦ ¦
¦ ¦нарушениях ¦ ¦ ¦
¦ ¦функций ¦ ¦ ¦
¦ ¦выделения ¦ ¦ ¦
¦ ¦(моче- и ¦ ¦ ¦
¦ ¦калоприемники) ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦26.¦Абсорбирующее ¦ ¦ ¦
¦ ¦белье, ¦ ¦ ¦
¦ ¦подгузники ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦27.¦Кресла-стулья с¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарным ¦ ¦ ¦
¦ ¦оснащением ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦28.¦ Услуги ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Ремонт ¦ ¦ ¦
¦ ¦технических ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств ¦ ¦ ¦
¦ ¦реабилитации, ¦ ¦ ¦
¦ ¦включая ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортопедические ¦ ¦ ¦
¦ ¦изделия ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦29.¦Содержание и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ветеринарное ¦ ¦ ¦
¦ ¦обслуживание ¦ ¦ ¦
¦ ¦собак- ¦ ¦ ¦
¦ ¦проводников ¦ ¦ ¦
¦ ¦(путем выплаты ¦ ¦ ¦
¦ ¦ежегодной ¦ ¦ ¦
¦ ¦денежной ¦ ¦ ¦
¦ ¦компенсации) ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦30.¦Предоставление ¦ ¦ ¦
¦ ¦услуг по ¦ ¦ ¦
¦ ¦сурдопереводу ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦31.¦Проезд к месту ¦ ¦ ¦
¦ ¦изготовления ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортезов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортопедической ¦ ¦ ¦
¦ ¦обуви ¦ ¦ ¦
---+---------------+------------------------------+----------------------+
ИТОГО: ¦ ¦ ¦
-------------------------------+-----------------------
2. Предложения по прогнозной численности отдельных
категорий граждан из числа ветеранов, нуждающихся
в обеспечении протезами, протезно-ортопедическими
изделиями и услугами по их ремонту
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦ Численность ветеранов, ¦Прогнозная численность¦
¦п/п¦видов протезов,¦ подавших заявления на ¦ветеранов, нуждающихся¦
¦ ¦ протезно- ¦ обеспечение протезами, ¦ в обеспечении ¦
¦ ¦ортопедических ¦ протезно-ортопедическими ¦ протезами, протезно- ¦
¦ ¦изделий и услуг¦ изделиями и услугами по их ¦ ортопедическими ¦
¦ ¦ по их ремонту ¦ремонту и на выплату денежной ¦ изделиями и услугами ¦
¦ ¦ ¦компенсации за самостоятельно ¦ по их ремонту, чел. ¦
¦ ¦ ¦ приобретенные протезы, ¦ <3> ¦
¦ ¦ ¦ протезно-ортопедические ¦ ¦
¦ ¦ ¦ изделия и услуги, чел. ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦1. ¦Обеспечение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ветеранов ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезами, ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортопедическими¦ ¦ ¦
¦ ¦изделиями: <4> ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦2. ¦Предоставление ¦ ¦ ¦
¦ ¦ветеранам услуг¦ ¦ ¦
¦ ¦по ремонту ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортопедических ¦ ¦ ¦
¦ ¦изделий: <5> ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------------+------------------------------+----------------------+
ИТОГО: ¦ ¦
------------------------
Руководитель _____________ ___________ ______________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Исполнитель _____________ ___________ ______________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка (телефон)
подписи)
"__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Представляется уполномоченным органом субъекта Российской Федерации не позднее 1 апреля текущего года на следующий календарный год.
<2> Заполняется с учетом инвалидов, у которых в очередном году истек (истекает) срок эксплуатации выданных технических средств реабилитации, срок выплаты денежной компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации и услуги, срок выплаты ежегодной денежной компенсации и предоставления услуг по сурдопереводу.
<3> Заполняется с учетом числа ветеранов, у которых в очередном году истек (истекает) срок эксплуатации выданных протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, срок выплаты денежной компенсации за самостоятельно приобретенные протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия.
<4> Указывается конкретный вид протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.
<5> Указывается услуга по ремонту конкретного вида протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия.