Исковое заявление в суд общей юрисдикции сотрудника следственного комитета о выплате страховщиком страховой суммы в связи с причинением сотруднику телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей

В _______________________ районный суд

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. сотрудника)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  1

Исковое заявление о выплате страховщиком страховой суммы в связи с причинением телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей  2
Истец является сотрудником Следственного комитета _________________________, что подтверждается _________________________.
Жизнь и здоровье истца застрахованы ответчиком, что подтверждается _________________________.
"__"___________ ____ г. в связи с исполнением служебных обязанностей, а именно: _________________________, истцу причинены телесные повреждения (или: вред здоровью), а именно: _________________________, что подтверждается _________________________.
В соответствии с п. 2 ч. 4 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" страховщики выплачивают страховые суммы в случае причинения сотруднику в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, исключающих возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью, в размере, равном 36-кратному размеру его среднемесячного денежного содержания.
(Или:
В соответствии с п. 3 ч. 4 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" страховщики выплачивают страховые суммы в случае причинения сотруднику в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, не повлиявших на способность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью, в размере, равном 12-кратному размеру его среднемесячного денежного содержания.)
Среднемесячное денежное содержание истца составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
Требование (претензию) истца от "__"__________ ____ г. N ____ о выплате
страховой суммы  в связи  с причинением  телесных  повреждений  (или: иного
вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей в размере ______
(______________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на
_______________________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 (или: п. 3) ч. 4 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика страховую сумму в связи с причинением истцу телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие статус истца как сотрудника Следственного комитета.
2. Документы, подтверждающие статус ответчика как страховщика.
3. Документы, подтверждающие причинение телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей.
4. Документы, подтверждающие размер среднемесячного денежного содержания.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
2 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о взыскании заработной платы (денежного содержания) и иным требованиям, вытекающим из трудовых правоотношений, а также по искам о взыскании пособий.