Корешок приказа на выплату штрафа пассажиру, связанного с задержкой отправления или опоздания пассажирского поезда. форма № фду-22ш

Приложение к Правилам от 19.12.2002 N 791р

Форма ФДУ-22ш
Утверждена
МПС России в 2002 г.

__________________ ж.д.
Служба (отдел) _________

В финансовую службу

КОРЕШОК ПРИКАЗА N _____
НА ВЫПЛАТУ ШТРАФА ПАССАЖИРУ, СВЯЗАННОГО С ЗАДЕРЖКОЙ
ОТПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ОПОЗДАНИЯ ПАССАЖИРСКОГО ПОЕЗДА

Оплатите по заявленной претензии N ___________________________________
______________________________________________________________________
сумму штрафа ___________________________________________ руб. ___ коп.
(прописью)

Кому _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пассажира)

Куда _________________________________________________________________
(почтовый адрес)

______________________________________________________________________
Расчетный счет N _________ в _________________________________________
(наименование банка получателя)

гор. _________________________________________________________________
Выплаченную сумму отнести за счет ____________________________________
(наименование

______________________________________________________________________
виновной железной дороги)

При этом возвращаются ________________________________________________
на _________ листах.

"___"___________ 200_ г.
(дата заполнения)

Начальник службы (отдела) _______________
(подпись)

Начальник сектора (отдела) ______________
(подпись)



Источник - Распоряжение МПС России от 19.12.2002 № 791р