Требование (претензия) об уплате страхователем дополнительной страховой премии при увеличении вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска

________________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ________________________________________,
телефон: _______________________________________

от _____________________________________________
(наименование/Ф.И.О. владельца опасного объекта)
адрес: ________________________________________,
телефон: _______________________________________

Требование (претензия)
об уплате страхователем дополнительной
страховой премии при увеличении вреда,
который может быть причинен
в результате аварии на опасном объекте,
и максимально возможного количества
потерпевших, если эти изменения
могут существенно повлиять
на увеличение страхового риска

"___"________ ___ г. между ___________________ (далее - "страхователь")
и _________________ (далее - "страховщик") был заключен договор страхования
гражданской ответственности N ____________ ________________________________
(наименование, адрес объекта)
на сумму ______ (___________) руб. на следующих условиях: ________________.
Страховая  премия  составила  ______________  (___________) руб.
Вариант: и была полностью выплачена __________________________________,
(указать страховщика)
что подтверждается _____________________.
Вместе с тем обстоятельства, сообщенные страхователем страховщику при заключении договора обязательного страхования, значительно изменились, а именно ________________, что повлечет увеличение размера страхового риска, т.к. максимальный вред, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, может составить до ___________ (максимально возможное количество потерпевших может составить до _________________).
В связи с изложенным размер страховой премии подлежит увеличению на __________ (__________) руб.
Согласно пп. 3 п. 1 ст. 12 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" страхователь вправе знакомиться с документами страховщика, связанными с исполнением им договора обязательного страхования.
На основании изложенного и в сответствии с пп. 3 п. 1 ст. 12 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте"  1  просьба уплатить дополнительную страховую премию по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта от "___"________ ___ г. N ____ в сумме ________ (___________) рублей в следующем порядке: _____________________ в срок до: ________________.
(Вариант, если страховая премия еще не уплачена: увеличить размер установленной договором страхования страховой премии на _________ (_________) руб. и осуществить выплату страховой премии в сроки и порядке, установленные договором страхования, в размере _______ (___________) руб.)

Приложения:
1. Документы, подтверждающие изменение обстоятельств, сообщенных страхователем страховщику.
2. Проект изменений и дополнений (или: новая редакция) договора страхования N ____.
3. Расчет размера вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте.
4. Расчет дополнительной страховой премии.

"___"________ ___ г.

___________________
(подпись)


1 Согласно статье 29 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2012 года, за исключением положений, для которых настоящей статьей предусмотрены иные сроки вступления в силу.