Доверенность на представление интересов в европейском суде по правам человека

ДОВЕРЕННОСТЬ N _____ на представление интересов в Европейском Суде по правам человека
_______________________                             "___"__________ ____ г.

Гр. ________________________, ________ года рождения, зарегистрированный по адресу: _____________________________, паспорт серии _____ N _________ выдан ______________________ "___"__________ ____ г., настоящей доверенностью уполномочивает _________________________, ________ года рождения, зарегистрированного по адресу: _____________________________, паспорт серии _____ N _________ выдан ________________________ "___"__________ ____ г., на представление интересов при рассмотрении дела в Европейском Суде по правам человека, а также в любом другом последующем производстве, предусмотренном Европейской конвенцией по правам человека, касательно моей жалобы, представленной в соответствии со статьей 34 Конвенции, в отношении ____________________________.
Доверенность выдана сроком на _______________ без права (или: с правом) передоверия.

_______________/__________________/
(подпись)         (Ф.И.О.)