Представление к награждению благодарностью министра российской федерации по делам северного кавказа

наименование награды

1. Фамилия, имя

отчество (при наличии)

2. Должность, место работы

3. Наименование организации (предприятия, учреждения)

(место нахождения в соответствии с государственным адресным реестром, регистрационный номер, ИНН, Ф.И.О. руководителя)

4. Пол

5. Дата рождения

(число, месяц, год)

6. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район,

поселок, село, деревня)

7. Образование

(специальность по образованию, наименование учебного

заведения, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание

9. Какими наградами награжден(а) (государственными, ведомственными)

10. Домашний адрес

11. Стаж работы в отрасли

12. Стаж работы в государственном органе (организации)

Месяц и год

Должность с указанием организации

Местонахождение организации

поступления

ухода

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

(Ф.И.О. уполномоченного лица)

"

"

20

г.

М.П.

СОГЛАСОВАНО:

(Ф.И.О. уполномоченного лица)

"

"

20

г.

М.П.