42918
Приложение N 4
к Правилам формирования перечней
лекарственных препаратов
для медицинского применения
и минимального ассортимента
лекарственных препаратов, необходимых
для оказания медицинской помощи,
утвержденным постановлением
Правительства РФ от 28.08.2014 N 871
(в редакции постановления Правительства РФ
от 03.12.2020 N 2021)
(форма)
В комиссию Министерства
здравоохранения Российской Федерации
по формированию перечней
лекарственных препаратов для
медицинского применения
и минимального ассортимента
лекарственных препаратов, необходимых
для оказания медицинской помощи
Предложение
об исключении лекарственного препарата
из минимального ассортимента лекарственных препаратов,
необходимых для оказания медицинской помощи
1. Информация о заявителе:
|
|
1.1. наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
|
|
;
|
|
1.2. ответственное лицо, должность
|
|
;
|
|
1.3. адрес (место нахождения) или место жительства
|
|
;
|
|
телефон (факс)
|
|
;
|
|
электронная почта
|
|
.
|
|
2. Информация о лекарственном препарате:
|
|
2.1. наименование:
|
|
2.1.1. международное непатентованное наименование
|
|
;
|
|
2.1.2. в случае отсутствия международного непатентованного наименования -
|
группировочное наименование
|
|
;
|
|
2.1.3. в случае отсутствия международного непатентованного и группировочного
|
наименований - химическое наименование
|
|
;
|
|
2.1.4. в случае отсутствия иных наименований - торговое наименование
|
|
;
|
|
2.2. код анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственного препарата
|
|
;
|
|
2.3. государственная регистрация лекарственного препарата в Российской Федерации:
|
|
дата (чч.мм.гггг)
|
|
;
|
|
номер регистрационного удостоверения
|
|
;
|
|
дата подтверждения государственной регистрации лекарственного препарата (при наличии)
|
(чч.мм.гггг)
|
|
;
|
|
2.4. данные о производстве лекарственного препарата в Российской Федерации (при наличии)
|
|
;
|
|
2.5. предлагаемые для исключения лекарственные формы зарегистрированного лекарственного
|
препарата (перечислить)
|
|
;
|
|
2.6. сведения о воспроизведенных или биоаналоговых (биоподобных) лекарственных препаратах (при наличии) ;
|
3. Основания для исключения лекарственного препарата из минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи:
3.1. лекарственный препарат не входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
3.2. применение лекарственного препарата в Российской Федерации приостановлено;
3.3. государственная регистрация лекарственного препарата в Российской Федерации отменена;
3.4. прекращен гражданский оборот лекарственного препарата в Российской Федерации, в том числе прекращено его производство.
4. Документы и данные, обосновывающие предложение об исключении лекарственного препарата из минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи:
4.1. документы и данные, подтверждающие прекращение гражданского оборота лекарственного препарата в Российской Федерации, в том числе прекращение его производства
|
;
|
|
4.2. данные, представленные заявителем в инициативном порядке
|
|
.
|
|
5. Общее количество представленных документов
|
|
на
|
|
листах.
|
|
Подпись заявителя
|
|
/
|
|
/
|
|
Дата
|
|