Заявление о согласии (или: о несогласии) гражданина на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки)

______________________________________
(наименование медицинской организации
или Ф.И.О. медицинского работника)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Заявление
о согласии (или: о несогласии) гражданина
на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти
для трансплантации (пересадки)

Действуя  добровольно и в своих интересах, без какого-либо принуждения,
а также на основании п. 6 ст. 47 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в Российской Федерации", заявляю о
своем  согласии  (или: несогласии) на изъятие у меня после смерти следующих
органов и тканей для трансплантации _______________________________________
__________________________________________________________________________.
(название органа из Приложения N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России
и РАМН от 25 мая 2007 г. N 357/40)

"___"_________ ____ г.

___________________________
(Ф.И.О., подпись)

Личность гражданина(ки) ___________________ установлена, дееспособность
проверена,  подпись  совершена  в моем присутствии, о чем сделана отметка в
реестре под номером ____________.

Руководитель медицинской организации
(либо: нотариус)
___________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.