Заявление о согласии (или: об отказе в даче согласия) реципиента (или: законного представителя) на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека

_______________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника) адрес _________________________________
от ____________________________________ (Ф.И.О. реципиента или его законного представителя) адрес ________________________________, телефон ___________, факс ____________, адрес электронной почты _______________

Заявление о согласии (или: об отказе в даче согласия) на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека
В ответ на запрос согласия на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека от "___"__________ ____ г. N _____, руководствуясь п. 5 ст. 47 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", заявляю о согласии (или: об отказе в даче согласия) на трансплантацию (пересадку) ______________ следующих органов и тканей ___________________________.
Вариант дополнительно в случае согласия:
Последствия пересадки органов и тканей ________________________________
(название органов и тканей)
для реципиента в форме: ___________________________________________________
(возможные осложнения для его здоровья в связи с
___________________________________________________________________________
предстоящим оперативным вмешательством по пересадке органов и (или) тканей)

мне известны.
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время медицинского вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что медицинское вмешательство сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные медицинского вмешательства, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я знаю, что во время медицинского вмешательства возможна потеря крови и _______________ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
- Я _______________ согласен (согласна) на запись хода медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
- Дополнительная информация:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.

(Для законного представителя: Приложение:
1. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя.)

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)