40959
Форма Приложение № 1
к приказу
Фонда социального страхования Российской Федерации
от 25.04.2017 № 196
В
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отсрочки (рассрочки)
по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
,
(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения организации/Ф.И.О.1 физического лица, адрес места жительства физического лица, ИНН (при наличии)
,
регистрационный номер в Фонде социального страхования Российской Федерации
Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате
(указать вид платежа – страховые взносы на
обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пени, штрафы)
(указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)
по основанию, предусмотренному подпунктом
|
|
пункта 4 статьи 26.2 Федерального закона
|
от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее – Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ).
Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в соответствии с пунктом 7 статьи 26.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ
Вид платежа
|
Сумма задолженности (руб.)
|
страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
|
|
пени
|
|
штрафы
|
|
Всего:
|
|
|
|
|
(подпись руководителя/заместителя руководителя организации (физического лица)
|
(Ф.И.О.)
|
(дата)
|
М.П. (при наличии)
|
|
|
20
|
|
г.
|
|
(
|
|
)
|
(дата получения заявления территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации)
|
|
(подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
1 Отчество заполняется при наличии.