Наименование
юридического
лица (ЮЛ)
(Ф.И.О. инди-
видуального
предпринима-
теля (ИП)),
деятельность
которого
подлежит
проверке
|
Адрес фактического
осуществления
деятельности
|
Основной
государ-
ственный
регистра-
ционный
номер
(ОГРН)
|
Идентифи-
кационный
номер на-
логопла-
тельщика
(ИНН)
|
Цель
прове-
дения
про-
верки
|
Основание проведения проверки
|
Дата
начала
прове-
дения
про-
верки
|
Срок
проведения
плановой
проверки
|
Форма
проведе-
ния
проверки
(докумен-
тарная,
выездная,
докумен-
тарная и
выездная)
|
Наимено-
вание
террито-
риального
органа
Роспот-
ребнадзо-
ра,
осущест-
вляющего
проверку
|
Наименова-
ние органа
государст-
венного
контроля
(надзора),
органа
муници-
пального
контроля,
с которым
проверка
проводится
совместно
|
Дата
государ-
ственной
регист-
рации
ЮЛ, ИП
|
Дата
окон-
чания
пос-
ледней
про-
верки
|
Дата начала
осуществления
ЮЛ, ИП пред-
приниматель-
ской деятель-
ности в соот-
ветствии с
представлен-
ным уведомле-
нием о начале
предпринима-
тельской
деятельности
|