Наименование юридического (ФИО физическо- го) лица (номер и дата доверен- ности уполномо- ченного пред- ставителя
|
Место нахождения согласно уставу
|
Фактическое место нахождения, почтовый адрес
|
Номер лицензии
|
Цель проверки
|
Срок проверки (указыва- ется дата начала и окончания проверки)
|