Карточка допуска гражданина к государственной тайне

КАРТОЧКА

1.

(фамилия, имя, отчество)

2.

Место

для

фотографии

(4 см х 6 см)

(дата и место рождения)

3. Сведения о наличии загранпаспорта

4. Образование

(наименование учебного

заведения, когда окончил)

5. Домашний адрес

(учетный номер карточки по журналу)

М.П.

6. Дополнительные отметки

Фотография

(фамилия и инициалы)

и данные, указанные в карточке, удостоверяются.

Руководитель режимно-секретного подразделения

(подпись)

"

"

20

г.

10. Сведения о нарушениях режима секретности и наличии оснований для отказа в допуске

11. Родственники (муж (жена), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети старше 14 лет).

N

п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Дата рождения

Примечание

7. Данные о проведении проверочных мероприятий органами безопасности.

8. Распоряжение о допуске:

Допустить

(фамилия и инициалы)

Проверка по

форме произведена.

к работам и документам по

форме.

Руководитель организации

(подпись)

(подпись)

"

"

20

г.

N

"

"

20

г.

М.П.

М.П.

Прекратить допуск

Особые отметки

(фамилия и инициалы)

Руководитель организации

(подпись)

М.П.

"

"

20

г.

Проверка по

форме произведена.

М.П.

Допустить

(подпись)

(фамилия и инициалы)

N

"

"

20

г.

к работам и документам по

форме.

М.П.

Руководитель организации

(подпись)

Особые отметки

"

"

20

г.

М.П.

М.П.

Прекратить допуск

(фамилия и инициалы)

Руководитель организации

(подпись)

"

"

20

г.

N

п/п

Наименование организации, юридический адрес

Занимаемая должность (подразделение)

N и дата приказа о приеме

N и дата приказа об увольнении

Примечание