37947
Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13.04.2016 N 166н (в редакции
приказа Минтруда России
от 01.09.2017 N 654н)
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
Извещение о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществлявшему уход за нетрудоспособным гражданином
1. Я,
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)
|
|
|
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N
|
|
,
|
|
проживающий(ая) в Российской Федерации:
|
|
адрес места жительства*
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания****
|
|
|
,
|
|
адрес фактического проживания******
|
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
2. Представитель
|
,
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
адрес места жительства*
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания****
|
|
|
,
|
|
адрес фактического проживания******
|
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Срок действия
|
|
Кем выдан
|
|
3. Руководствуясь пунктом 10 Правил осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 г. N 343, сообщаю о (отметить нужное):
|
прекращении ухода за
|
|
;
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)
|
|
|
|
назначении пенсии;
|
|
|
назначении пособия по безработице;
|
|
|
выполнении оплачиваемой работы мною/нетрудоспособным гражданином;
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
|
помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
|
|
|
|
|
другое
|
|
4. Прошу:
а)
|
|
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным
|
|
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
(сделать отметку в квадрате при наличии такого выбора)
|
|
|
;
|
(адрес электронной почты гражданина (его представителя), нужное подчеркнуть)
|
|
б)
|
|
включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за инвалидом
|
I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";
|
в)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|
|
|
|
|
на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
(адрес электронной почты)
|
|
|
|
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
|
|
|
|
гражданина (его представителя)
|
|
|
|
|
|
|
(абонентский номер)
|
|
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
**** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
****** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
** Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
**** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
****** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.