37224
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
Бланк организации
лицензиата
|
|
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
|
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование
Сокращенное наименование
Фирменное наименование
Организационно-правовая форма
Адрес места нахождения
ИНН ,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН ,
(согласно документу, свидетельствующему внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ)
Индивидуальный предприниматель
ФИО, дата рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Адрес места жительства
ИНН ,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН ,
(согласно документу, свидетельствующему внесение сведений о индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
Прошу прекратить действие лицензии от № ,
(указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)
выданной
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
(отметить нужный вид деятельности)
|
Деятельность по проведению экспертизы промышленной безопасности
|
|
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных
|
|
объектов I, II и III классов опасности
|
|
Производство маркшейдерских работ
|
|
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного
|
|
назначения
|
Основания прекращения действия лицензии
Контактные данные:
Почтовый адрес
Телефон факс
Адрес электронной почты
Способ получения информации:
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
|
|
|
" " 20 г.
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(дата)
|
М.П.