otchet-o-rezultatakh-deyatelnosti-uchrezhdeniya
Приказ Роспечати от 21.01.2011 N 8, утвердивший Порядок, в котором приведена данная форма, вступает в силу c 1 января 2012 года.
Приложение N 1
к Порядку, утвержденному
Приказом Федерального агентства
по печати и массовым коммуникациям
от ___________ 2010 N ___
УТВЕРЖДАЮ:
___________________________________
(руководитель учреждения)
___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" ___________ 20__ г.
Отчет
о результатах деятельности
за 20__ год
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения)
___________________________________________________________________________
(главный распорядитель средств федерального бюджета)
Раздел 1. Общие сведения об учреждении
1.1. Перечень видов деятельности учреждения:
- ...
- ...
1.2. Перечень услуг (работ), осуществляемых на платной основе:
Наименование услуг (работ)
|
Потребители указанных услуг
(работ)
|
1.
|
|
2.
|
|
...
|
|
1.3. Перечень документов учреждения:
Наименование документа
|
Реквизиты документа
(N и дата)
|
Срок действия
документа
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
...
|
|
|
1.4. Сведения о сотрудниках учреждения:
1. Количество штатных единиц
учреждения на начало отчетного года,
человек
|
|
2. Процент сотрудников, имеющих высшее
профессиональное образование, на
начало отчетного года, %
|
|
3. Процент сотрудников, имеющих
среднее профессиональное образование,
на начало отчетного года, %
|
|
4. Количество штатных единиц
учреждения на конец отчетного года,
человек
|
|
5. Процент сотрудников, имеющих высшее
профессиональное образование, на конец
отчетного года, %
|
|
6. Процент сотрудников, имеющих
среднее профессиональное образование,
на конец отчетного года, %
|
|
7. Изменение (увеличение, уменьшение)
количества штатных единиц учреждения
на конец отчетного периода
|
|
8. Причины, приведшие к изменению
количества штатных единиц учреждения
на конец отчетного периода
|
|
9. Средняя заработная плата
сотрудников учреждения за отчетный
год, рублей
|
|
Раздел 2. Результат деятельности учреждения
2.1. Сведения о балансовой (остаточной) стоимости
нефинансовых активов учреждения
Наименование показателя
|
На начало
отчетного
года
|
На конец
отчетного
года
|
Изменение
(увеличение,
уменьшение), %
|
Балансовая (остаточная) стоимость
нефинансовых активов
|
|
|
|
2.2. Общая сумма выставленных требований в возмещение
ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей,
денежных средств, а также от порчи материальных ценностей
за отчетный период - _________ рублей
2.3. Сведения о показателях по дебиторской и кредиторской
задолженности учреждения
2.3.1. Сведения о показателях по дебиторской
задолженности учреждения
┌────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Наименование показателя │ Дебиторская │ Дебиторская │ В т.ч. │ Изменение │Причины образования│
│ │задолженность│задолженность│просроченная │(увеличение, │ дебиторской │
│ │ на начало │ на конец │ дебиторская │уменьшение), │ задолженности, │
│ │ отчетного │ отчетного │задолженность│ % │ в т.ч. нереальной │
│ │ года │ года │ │ │ к взысканию │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Финансовые активы, всего │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│из них: │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1. Расчеты по выданным │ │ │ │ │ │
│авансам, полученным за счет │ │ │ │ │ │
│средств федерального │ │ │ │ │ │
│бюджета, всего: │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.1. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│услуги │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.2. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│транспортные услуги │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.3. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│коммунальные услуги │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.4. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│услуги по содержанию │ │ │ │ │ │
│имущества │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.5. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│прочие │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.6. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│приобретение основных │ │ │ │ │ │
│средств │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.7. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│приобретение нематериальных │ │ │ │ │ │
│активов │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.8. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│приобретение материальных │ │ │ │ │ │
│запасов │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.9. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│прочие расходы │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2. Расчеты по выданным │ │ │ │ │ │
│авансам за счет средств, │ │ │ │ │ │
│полученных от платной и иной│ │ │ │ │ │
│приносящей доход │ │ │ │ │ │
│деятельности, всего: │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.1. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│услуги │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.2. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│транспортные услуги │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.3. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│коммунальные услуги │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.4. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│услуги по содержанию │ │ │ │ │ │
│имущества │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.5. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│прочие │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.6. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│приобретение основных │ │ │ │ │ │
│средств │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.7. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│приобретение нематериальных │ │ │ │ │ │
│активов │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.8. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│приобретение материальных │ │ │ │ │ │
│запасов │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.9. по выданным авансам на │ │ │ │ │ │
│прочие расходы │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────────┘
2.3.2. Сведения о показателях по кредиторской
задолженности учреждения
┌────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│ Наименование показателя │Кредиторская │Кредиторская │ В т.ч. │ Изменение │Причины образования│
│ │задолженность│задолженность│просроченная │(увеличение, │ кредиторской │
│ │ на начало │ на конец │кредиторская │уменьшение), │ задолженности, в │
│ │ отчетного │ отчетного │задолженность│ % │ т.ч. просроченной │
│ │ года │ года │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│Обязательства, всего │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│из них: │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1. Расчеты за счет средств │ │ │ │ │ │
│федерального бюджета, всего:│ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.1. по заработной плате │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.2. по начислениям на │ │ │ │ │ │
│выплаты по оплате труда │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.3. по оплате услуг связи │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.4. по оплате транспортных │ │ │ │ │ │
│услуг │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.5. по оплате коммунальных │ │ │ │ │ │
│услуг │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.6. по оплате услуг по │ │ │ │ │ │
│содержанию имущества │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.7. по оплате прочих услуг │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.8. по приобретению │ │ │ │ │ │
│основных средств │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.9. по приобретению │ │ │ │ │ │
│нематериальных активов │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.10. по приобретению │ │ │ │ │ │
│материальных запасов │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.11. по оплате прочих │ │ │ │ │ │
│расходов │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.12. по платежам в бюджет │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│1.13. по прочим расчетам с │ │ │ │ │ │
│кредиторами │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2. Расчеты за счет средств, │ │ │ │ │ │
│полученных от платной и иной│ │ │ │ │ │
│приносящей доход │ │ │ │ │ │
│деятельности, всего: │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.1. по заработной плате │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.2. по начислениям на │ │ │ │ │ │
│выплаты по оплате труда │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.3. по оплате услуг связи │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.4. по оплате транспортных │ │ │ │ │ │
│услуг │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.5. по оплате коммунальных │ │ │ │ │ │
│услуг │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.6. по оплате услуг по │ │ │ │ │ │
│содержанию имущества │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.7. по оплате прочих услуг │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.8. по приобретению │ │ │ │ │ │
│основных средств │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.9. по приобретению │ │ │ │ │ │
│нематериальных активов │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.10. по приобретению │ │ │ │ │ │
│непроизводственных активов │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.11. по приобретению │ │ │ │ │ │
│материальных запасов │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.12. по оплате прочих │ │ │ │ │ │
│расходов │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.13. по платежам в бюджет │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│2.14. по прочим расчетам с │ │ │ │ │ │
│кредиторами │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────────┘
2.4. Сведения по оказанию услуг учреждением
2.4.1. Информация о ценах (тарифах) на платные услуги (работы),
оказываемые учреждением потребителям, а также доходах,
полученных учреждением от оказания платных услуг
(выполнения работ)
N
п/п
|
Наименование услуги
(работы)
|
Цена
(тариф)
в I кв.
за единицу
услуги,
рублей
|
Цена
(тариф) во
II кв. за
единицу
услуги,
рублей
|
Цена
(тариф)
в III кв.
за единицу
услуги,
рублей
|
Цена
(тариф) в
IV кв. за
единицу
услуги,
рублей
|
Сумма дохода,
полученного
учреждением
от оказания
платной услуги
(выполнения
работы), рублей
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
2.4.2. Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами
(работами) учреждения (в т.ч. платными) за отчетный период, - ___ единиц.
2.4.3. Количество жалоб потребителей - ___ шт.
2.4.4. Принятые меры по результатам рассмотрения жалоб потребителей:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4.5. Показатели по поступлениям и выплатам учреждения
Наименование
показателя
|
КОСГУ
|
Суммы
плановых
поступлений и
выплат, рублей
|
Суммы кассовых
поступлений (с
учетом возврата) и
выплат (с учетом
восстановленных
кассовых выплат),
рублей
|
Процент
отклонения
от
плановых
показателей,
%
|
Причины
отклонений
от плановых
показателей
|
Планируемый остаток
средств на начало
|
X
|
|
|
|
|
Поступления, всего:
|
X
|
|
|
|
|
в том числе:
|
X
|
|
|
|
|
Субсидии на
выполнение
государственного
задания
|
X
|
|
|
|
|
Целевые субсидии
|
X
|
|
|
|
|
Бюджетные инвестиции
|
X
|
|
|
|
|
Поступления от
оказания
государственным
бюджетным
учреждением
(подразделением)
услуг (выполнения
работ),
предоставление
которых для
физических и
юридических лиц
осуществляется на
платной основе,
всего
|
X
|
|
|
|
|
в том числе:
|
X
|
|
|
|
|
Услуга N 1
|
X
|
|
|
|
|
Услуга N 2
|
X
|
|
|
|
|
Услуга N ...
|
X
|
|
|
|
|
Поступления от иной
приносящей доход
деятельности, всего:
|
X
|
|
|
|
|
в том числе:
|
X
|
|
|
|
|
Поступления от
реализации ценных
бумаг
|
X
|
|
|
|
|
Планируемый остаток
средств на конец
планируемого
|
X
|
|
|
|
|
Выплаты, всего:
|
900
|
|
|
|
|
в том числе:
|
|
|
|
|
|
Оплата труда и
начисления на
выплаты по оплате
труда, всего
|
210
|
|
|
|
|
из них:
|
|
|
|
|
|
Заработная плата
|
211
|
|
|
|
|
Прочие выплаты
|
212
|
|
|
|
|
Начисления на
выплаты по оплате
труда
|
213
|
|
|
|
|
Оплата работ, услуг,
всего
|
220
|
|
|
|
|
из них:
|
|
|
|
|
|
Услуги связи
|
221
|
|
|
|
|
Транспортные
|
222
|
|
|
|
|
Коммунальные
|
223
|
|
|
|
|
Арендная плата за
пользование
имуществом
|
224
|
|
|
|
|
Работы, услуги по
содержанию имущества
|
225
|
|
|
|
|
Прочие работы,
услуги
|
226
|
|
|
|
|
Безвозмездные
перечисления
организациям, всего
|
240
|
|
|
|
|
Поступление
нефинансовых
активов, всего
|
300
|
|
|
|
|
из них:
|
|
|
|
|
|
Увеличение стоимости
основных средств
|
310
|
|
|
|
|
Увеличение стоимости
нематериальных
активов
|
320
|
|
|
|
|
Увеличение стоимости
непроизводственных
активов
|
330
|
|
|
|
|
Увеличение стоимости
материальных запасов
|
340
|
|
|
|
|
Поступление
финансовых активов,
всего
|
500
|
|
|
|
|
из них:
|
|
|
|
|
|
Увеличение стоимости
ценных бумаг, кроме
акций и иных форм
участия в капитале
|
520
|
|
|
|
|
Увеличение стоимости
акций и иных форм
участия в капитале
|
530
|
|
|
|
|
2.4.6. Сведения о выполнении государственного задания
и целевых показателей эффективности работы учреждения
Наименование
показателя
|
Ед.
измерения
|
Утвержденная
величина
задания
|
% выполнения
задания
|
Причины невыполнения
государственного
задания и заданий по
целевым показателям
эффективности работы
учреждения
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
Раздел 3. Сведения об использовании имущества,
закрепленного за учреждением
┌──────────────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┐
│ Наименование показателя │ На начало │ На конец │
│ │отчетного года│отчетного года │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│1. Общая балансовая (остаточная) стоимость│ │ │
│недвижимого имущества, находящегося у │ │ │
│учреждения на праве оперативного │ │ │
│управления, рублей │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│в т.ч. переданного в: │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ аренду │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ безвозмездное пользование │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│2. Общая балансовая (остаточная) стоимость│ │ │
│движимого имущества, находящегося у │ │ │
│учреждения на праве оперативного │ │ │
│управления, рублей │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│в т.ч. переданного в: │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ аренду │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ безвозмездное пользование │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│3. Общая площадь объектов недвижимого │ │ │
│имущества, находящегося у учреждения на │ │ │
│праве оперативного управления, кв. м │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│в т.ч. переданного в: │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ аренду │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ безвозмездное пользование │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│4. Количество объектов недвижимого │ │ │
│имущества, находящегося у учреждения на │ │ │
│праве оперативного управления, единиц │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│5. Объем средств, полученных в отчетном │ │ │
│году от распоряжения в установленном │ │ │
│порядке имуществом, находящимся у │ │ │
│учреждения на праве оперативного │ │ │
│управления │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│в т.ч.: │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ переданного в аренду │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ предоставленного для проживания в │ │ │
│ общежитии │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ иного использования │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│6. Общая балансовая (остаточная) стоимость│ │ │
│недвижимого имущества, приобретенного │ │ │
│учреждением в отчетном году за счет │ │ │
│средств, выделенных Роспечатью на │ │ │
│указанные цели, рублей │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│7. Общая балансовая (остаточная) стоимость│ │ │
│недвижимого имущества, приобретенного │ │ │
│учреждением в отчетном году за счет │ │ │
│доходов, полученных от платных услуг и │ │ │
│иной приносящей доход деятельности, рублей│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────────┼───────────────┤
│8. Общая балансовая (остаточная) стоимость│ │ │
│особо ценного движимого имущества, │ │ │
│находящегося у учреждения на праве │ │ │
│оперативного управления, рублей │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┘
Руководитель федерального
государственного учреждения
(уполномоченное лицо) _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заместитель руководителя
федерального государственного
учреждения по финансовым вопросам _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер федерального
государственного учреждения _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
тел. _____________
СОГЛАСОВАНО:
Федеральное агентство по печати
и массовым коммуникациям
Руководитель (уполномоченное лицо) _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)