Отчет о выполнении поручения посредником о передаче пожертвования
(приложение к договору пожертвования)

Приложение N ___ к Договору пожертвования от "___"________ ____ г. N ___

Отчет о выполнении посредником поручения о передаче пожертвования
г. __________                                         "___"________ ____ г.

______________________________________, именуем__ в дальнейшем "Посредник",
(наименование или Ф.И.О.)
в лице __________________________________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
_______________________________________________________, составил настоящий
(Устава, положения, доверенности или паспорта)
Отчет о выполнении поручения по Договору пожертвования от "___"_______ ____
г. N ___,в котором указано, что:

1. Во исполнение пункта 1.3 Договора по накладной от "___"________ ____ г. N ___ Посредник передал, а Одаряемый принял пожертвование:

N п/п Наименование передаваемых вещей Количество Стоимость



2. С пожертвованием передаются следующие документы: _______________________
__________________________________________________________________________.
(наименования документов и реквизиты)
3. Посредник выполнил принятое на себя поручение безвозмездно.

(Вариант:
За выполнение поручения Посреднику причитается вознаграждение в размере ________ (__________) рублей.)

4. Приложения к Отчету:
4.1. Накладная от "___"________ ____ г. N ___.
4.2. Акт приема-передачи пожертвования от "___"________ ____ г. N ___.

Посредник: _____________/________________
М.П.
Отчет принял: "___"________ ____ г.
Принципал: ________________/________________